Trendy

Některé metastatické kožní léze (primárně nekožní neoplazmy) u psů a koček

Autoři): N. A. Ignatenko, PhD, rezident Evropské koleje interního lékařství ECVIM-CA (obor – “onkologie”) Univerzita Ludwiga Maxmiliána v Mnichově
Časopis:
Sborník 7. IVDS. 9.-10, Petrohrad, pořadatel – vědecký a praktický časopis VetPharma
Vstup Kůže, jako největší orgán našich pacientů, je cílem různých nádorových procesů: může být primárním cílem, když se setkáme s primárními kožními novotvary, které mohou být benigní i maligní. Může být „zrcadlem“, paraneoplastickým procesem odrážejícím zejména maligní novotvary, jejichž určité projevy, jako je nodulární dermatofibróza (u renálního cystadenokarcinomu), jsou jedinečné a v některých případech nám umožňují předpokládat smutnou diagnózu ještě před rozpoznáním základního onemocnění. Obzvláště vzácným typem léze jsou kožní metastázy. Ve většině případů k jejich vzniku dochází hematogenně a mohou se vyskytnout u mnoha maligních novotvarů, které se vyznačují hematogenní cestou metastázování. Pro veterinárního specialistu léčícího pacienty s rakovinou je samozřejmě důležité pochopit stádium nádorového procesu: pokud je nádor lokalizován primárně pouze v kůži, například mastocytom, bez metastáz, pak jeho kompetentní odstranění pacienta vyléčí. Pokud je kožní léze metastatická, pak je ve většině případů její chirurgická excize nevhodná, protože nepovede k prodloužení délky života a zlepšení její kvality. Výjimkou jsou velká rozpadající se ložiska kožních metastáz, jejichž paliativní odstranění jistě zmírňuje stav pacienta. Bohužel ani s nejmodernějším vybavením a rozsáhlými finančními prostředky není vždy možné rozlišit, zda se jedná o primární, metastatická nebo autonomní ložiska vyskytující se současně na několika místech. Klasickým příkladem mohou být vzácné primární neuroendokrinní nádory – nádory z Merkelových buněk a ještě vzácnější metastázy neuroendokrinních nádorů, například feochromocytomy. Pokud jde o maligní nádor mechenchymálního původu – hemangiosarkom, pak lékař v době návštěvy pacienta na klinice často identifikuje dvě, někdy i tři nádorová ložiska: ve slezině, pravé síni a kůži. Vzhledem k velmi rychlému šíření nádorového procesu rozdíl mezi primárním a metastatickým nádorovým procesem neovlivňuje prognózu. Zároveň, pokud je detekovaný neuroendokrinní nádor kůže primární, pak je proces metastázování v čase opožděn. Při absenci metastáz v době detekce nádoru je indikováno jeho chirurgické odstranění. Kůže může být ohniskem metastáz nejen u hemangiosarkomu, ale také u osteosarkomu, maligních nádorů žaludku, střev, varlat, prostaty a některých dalších. Dnes bych se rád zaměřil na metastázy bronchogenního karcinomu plic u koček, které mohou způsobovat specifické projevy: plicně-digitální syndrom, kožní metastázy rakoviny mléčné žlázy a kožní léze přenosného venerálního sarkomu. Plicno-digitální syndrom Digitální plicní syndrom popisuje pacienty – kočky, které přicházejí k lékaři s mnohočetnými metastatickými lézemi prstů na jedné, a častěji na několika končetinách, způsobenými nádorovými lézemi plic. Jedná se o unikátní vzorec metastázování primárního karcinomu plic, který je charakteristický pouze pro tento druh zvířat. V době přijetí mají kočky ve většině případů pouze problémy v oblasti prstů bez dýchacích potíží: dušnost, kašel, zrychlené dýchání atd. Syndrom byl poprvé identifikován v roce 1982, předtím nebyl tento vztah zaznamenán. Nejčastější příčinou vzniku jsou bronchiální a bronchoalveolární karcinomy. Primární karcinom plic u koček je na rozdíl od lidí vzácnou patologií, vyskytující se u méně než 1 % populace. A pouze 17 % koček s karcinomem plic má digitální plicní syndrom. Onemocnění je typické pro starší kočky, častěji nad 10-12 let, ale bylo popsáno i u pacientů ve věku 2 až 20 let. Nebyla popsána žádná predispozice k pohlaví ani plemeni. Klinický obraz Zvířata si stěžují na kulhání jedné nebo více končetin, bolest, apatii, anorexii. Během klinického vyšetření je pozorován otok polštářků tlapek a prstů, méně často jedné, častěji několika končetin, doprovázený zánětlivým procesem v oblasti drápového lůžka. Klinický obraz spíše připomíná generalizovanou pododermatitidu než neoplastický proces. Většina koček je negativní na retrovirové infekce: AIDS a virus kočičí virové leukémie. Diagnostika: Rentgenová diagnostika postižených prstů umožňuje vidět nejen otok měkkých tkání, ale také oblasti kostní lýzy distálních falang prstů. Ve většině případů rentgen hrudníku zobrazuje volumetrický novotvar plic, někdy omezeného charakteru, a lze pozorovat i difúzní nodulární plicní léze. Jak již bylo uvedeno, většina pacientů nemá žádné klinické příznaky poškození plic. Diferenciální diagnostika by měla vždy vyloučit další možné příčiny pododermatitidy u koček: bakteriální pyodermii, dermatofytózu, léze Malassezia, pemphigus foliaceus, plazmocytární pododermatitidu, eozinofilní granulomový komplex. A také další diagnózy plicních lézí: primárními nádorovými lézemi u koček jsou nejčastěji alveolární a bronchoalveolární karcinomy. Mohou se vyskytnout i anaplastické karcinomy, dlaždicobuněčný karcinom, sarkom a ještě méně často adenom a lymfom. U difúzních plicních lézí je důležité vyloučit systémové mykózy, jako je nokardióza, a také mykobakteriózu, která může u koček způsobovat jak kožní, tak plicní léze. Konečná diagnóza je stanovena na základě morfologického (cytologického a histologického) závěru. Léčba a prognóza Prognóza pacientů s plicně-digitálním syndromem je bohužel špatná. Průměrné přežití je 21–104 dní. Terapie je paliativní, zaměřená na odstranění bolesti a lokální hygienu postižených končetin. Bylo popsáno perorální podávání piroxikamu v dávce 0,3 mg/kg jednou denně, s opatrností kvůli možné gastrointestinální a nefrotoxicitě. Buprenorfin 1–0,01 mg/kg každých 0,02–8 hodin nebo tramadol 12–1 mg/kg mohou dočasně pomoci zvládnout syndrom bolesti. Amputace prstů může poskytnout krátkodobou úlevu od bolesti, ale doba do metastázování do prstů jiných končetin je velmi krátká. Současné odstranění primárního plicního nádoru a postižených prstů se také nedoporučuje kvůli vysokému metastatickému šíření procesu: nádorové konglomeráty se mohou nacházet v měkkých tkáních, v oblasti páteře, nádorové tromby mohou způsobit trombózu velkých cév. Odstranění primárního nádoru stav prstů nezlepšuje. Existují samostatné informace o 2denním přežití koček s plicně-digitálním syndromem po amputaci prstu. Neexistují žádné informace o účinnosti chemoterapie u primárního karcinomu plic, stejně jako u plicně-digitálního syndromu. Rozptýlené informace o použití vinorelbinu, gemcitabinu, karboplatiny pro karcinom plic u koček bez plicně-digitálního syndromu. Ojedinělé publikace o použití inhibitorů tyrosinkinázy a piroxikamu jako inhibitorů angiogeneze jako metronomické chemoterapie u koček s bronchoalveolárním karcinomem bez plicně-digitálního syndromu uvádějí, že terapie byla dobře snášena; údaje o účinnosti v současné době chybí. Zánětlivý karcinom mléčné žlázy a kožní metastázy nádorů mléčné žlázy u psů Rakovina mléčné žlázy je druhou nejčastější nádorovou patologií u psů. Navzdory skutečnosti, že mléčné žlázy jsou deriváty kůže, jejich patologické procesy jsou obvykle považovány za sekci reprodukční medicíny nebo onkologie. Nádory mléčné žlázy mohou být maligní v 67 % případů. Kožní metastázy jsou neobvyklým, ale možným typem metastáz maligních nádorů mléčné žlázy. Zánětlivý karcinom však zaujímá mezi maligními novotvary u psů zvláštní místo. Klinický obraz V případě izolovaných metastáz lze pozorovat uzlíky s vředovatými oblastmi různých velikostí, nejčastěji podél chirurgického stehu, v některých případech se mohou vyvíjet vzdáleně. V případě zánětlivého karcinomu se zvířata často dostavují s generalizovaným zvětšením všech balíčků mléčných žláz, doprovázeným zvýšením lokální teploty, zánětlivým edémem, což může někdy uvést veterinární specialisty v omyl a vést k mylnému závěru, že se jedná o mastitidu nebo dermatitidu. V některých případech nelze primární lézi identifikovat. Psi jsou často depresivní, trpí anorexií a pociťují silné bolesti v oblasti mléčné žlázy. Někteří autoři rozlišují zánětlivý karcinom jako samostatný typ nádorů mléčné žlázy a poukazují na odlišné vzorce metastázování, zejména u psů se zánětlivým karcinomem byly pozorovány metastázy do močového měchýře a nebyly popsány žádné klinické případy metastáz do kostí a metastázy do plic, ledvin a jater byly pozorovány méně často než u jiných typů rakoviny mléčné žlázy u psů. diagnostika Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu a charakteristických histologických změn: výrazné poškození lymfatických cév kůže nádorovými emboly. V době kontaktování lékaře má bohužel více než 80 % pacientů již vzdálené metastázy. Terapie a prognóza Prognóza je bohužel nepříznivá. Průměrná doba přežití pacientů je 60 dní. Chirurgické odstranění novotvarů nevedlo ke zlepšení přežití. Použití multimodálních terapeutických protokolů, včetně chemoterapie mitoxantronem, doxorubicinem, cyklofosfamidem a inhibitory cyklooxygenázy, nemělo významný vliv na přežití pacientů. Bylo zjištěno, že míra přežití byla vyšší u psů se zánětlivým karcinomem bez souběžné koagulopatie. Někteří výzkumníci poznamenali, že průměrné přežití u pacientů, kteří dostávali chemoterapii a inhibitory cyklooxygenázy, bylo vyšší než u pacientů, kteří terapii nedostávali, ale zůstalo nízké, v průměru kolem dvou měsíců. Přenosný venerický sarkom Přenosný venerální sarkom (venerální granulom, infekční sarkom, psí kondylom, přenosný lymfosarkom, přenosný retikuloendoteliální nádor atd.) je unikátní onkologická patologie, charakteristická pouze pro psovité šelmy (psi, vlci, kojoti, lišky), přenášená převážně sexuálně implantací alogenních nádorových buněk do sliznice příjemce a projevující se nejčastěji v genitální oblasti psů. Z onkologického hlediska je novotvar překvapivý svou schopností přenosu, kterou prokázal již v roce 1876 ruský badatel Novickij. Kromě sexuálního kontaktu lze nádor transplantovat olizováním, čicháním, škrábáním, kousáním (pokud zvíře nejprve olízlo postižené genitálie a poté samo nebo jiné zvíře s poškozenými sliznicemi). Přenosný venerální sarkom se přenáší pouze implantací nádorových buněk; jeho virová povaha, navzdory četným studiím, nebyla prokázána. Moderní genetické studie přenosného venerálního sarkomu ukazují, že se nádorová buňka změnila v přenosného parazita, což je nejstarší ze somatických buněk savců, které se nadále nacházejí ve stavu neustálého šíření. Podle různých autorů se stáří nádoru pohybuje od 250 do 2 500 let. Nejčastěji jsou postižena nekastrovaná zvířata v reprodukčním věku. Venerální sarkom se může vyskytnout v jakémkoli věku, ale nejčastěji je onemocnění registrováno ve věku 2 až 5 let. Neexistuje žádná plemenná predispozice. Klinický obraz Charakteristickým klinickým příznakem je výskyt hemoragického výtoku z vnějších genitálií u mužů i žen. Při vyšetření se vizualizují jednotlivé nebo vícečetné novotvary o velikosti několika milimetrů až několika centimetrů, někdy připomínající květenství květáku, u mužů nejčastěji v oblasti hlavice a bulbu penisu, u žen – v předsíni pochvy. Extragenitální novotvary se mohou nacházet na kůži v oblasti hlavice a úst, v nosní dutině. Nádor se zpravidla chová lokálně agresivně, vzácně metastázuje, nicméně v 5-17 % případů byly popsány metastázy do regionálních lymfatických uzlin a možné jsou i hematogenní metastázy do jater, sleziny, hypofýzy, mozku a kostní dřeně, kůže. Diagnostika a diferenciální diagnostika Diagnóza novotvaru lokalizovaného v genitáliích není obtížná ani klinickým vyšetřením, protože klinické projevy na zevních genitáliích jsou velmi charakteristické. Pokud však nejsou přítomny a léze jsou přítomny v atypických oblastech (kůže, sliznice, nosní dutina), klinický obraz nebude stačit. K ověření diagnózy se provádí cytologická diagnostika, ve vzácných případech histologické vyšetření, ve složitých případech, zejména pokud se novotvar nenachází v charakteristické oblasti, mohou být nutná další imunohistochemická vyšetření. Terapie a prognóza Novotvar dobře reaguje na mnoho léčebných metod, ale nejúčinnější metodou je chemoterapie. Zpravidla se používá monoterapie vinkristinem; v případech rezistence se používá polychemoterapie kombinací vinkristinu, cyklofosfamidu a/nebo doxorubicinu. Dřívější publikace uvádějí vysokou citlivost nádoru na kombinované léčebné režimy: vinkristin + cyklofosfamid nebo vinkristin + methotrexát. Použití cyklofosfamidu a methotrexátu v monoterapii však následně prokázalo jejich neúčinnost. V případě jediné omezené léze je možné její chirurgické odstranění. Míra recidivy po odstranění je 30–75 %. Existují zmínky o použití elektrochemoterapie bleomycinem, ozařování nádorových ložisek a použití BCG vakcíny v klinických případech pohlavních sarkomů rezistentních na standardní chemoterapii. Předpověď Vzhledem k tomu, že ve většině případů je nádor lokálně invazivní, je prognóza obvykle příznivá a nádor dobře reaguje na léčbu. I u rozsáhlých kožních lézí přenosného pohlavního sarkomu je odpověď na léčbu obvykle příznivá. Byly popsány i ojedinělé případy spontánního uzdravení z přenosného pohlavního sarkomu. Pravděpodobnost recidivy je extrémně nízká.