Metastázy u rakoviny prostaty | Prostata Center Europe

Rakovina prostaty postupuje pomalu. Onemocnění nemá v časných stadiích zjevné příznaky, které by mohly být podnětem k návštěvě lékaře, vyšetření na PSA (prostatický specifický antigen) nebo komplexnímu vyšetření. To už samo o sobě představuje rizikový faktor.

V Rusku a zemích SNS je stále vysoký podíl diagnóz prováděných v pozdních stádiích, kdy nádor již metastázuje do lymfatických uzlin a dalších orgánů. Ve Spojených státech tvoří metastatický karcinom prostaty pouze 5 % nově diagnostikovaných případů. Díky rozsáhlému zavedení screeningu PSA u mužů ve věku 50 a více let (a starších 40 let s nepříznivou rodinnou anamnézou) se počet případů rakoviny prostaty detekovaných „příliš pozdě“ snížil o 45 %.
Co se stane, když diagnóza není stanovena včas a nádor zůstane neléčený? Za příznivých podmínek začíná proces metastázy: nádor postupuje, postupně se šíří do zdravých tkání a tvoří sekundární ložiska.

Co je to metastáza rakoviny prostaty?

Metastázy (ze starořeckého „pohybu“) – vzdálená sekundární ložiska maligního nádoru vzniklá při pohybu nádorových buněk z primárního ložiska v tkáni prostaty. Dá se říci, že začátek procesu metastázování nastává, když nádor přesahuje pouzdro prostaty.

Nejčastějším typem rakoviny prostaty je acinární adenokarcinom. Tvoří 80–90 % všech zjištěných případů. Nejprve se šíří do semenných váčků a pánevních lymfatických uzlin a poté do zdravých tkání blízkých orgánů (krk močového měchýře, střeva). Největší riziko vzdálené metastázy u adenokarcinomu prostaty jsou kosti axiálního skeletu.
Odkud vzdálené metastázy pocházejí? Normálně mají schopnost migrovat pouze kmenové buňky a leukocyty. Atypické, špatně diferencované buňky adenokarcinomu se v mnoha ohledech stávají podobnými kmenovým buňkám. Mezibuněčné spoje v primárním nádorovém ložisku slábnou, což vytváří podmínky pro separaci a migraci maligních buněk.

Hlavní cesty růstu metastáz

• Přes krevní cévy (hematogenní cestou)
• Přes lymfatické cévy (lymfogenní cesta)

Nejzranitelnější jsou játra, plíce, mozek, kostní dřeň a kosti osového skeletu.
Hlavními cílovými orgány jsou pánevní a retroperitoneální lymfatické uzliny, iliakální lymfatické uzliny a méně často orgány centrálního nervového systému.

Posouzení rizika metastáz do lymfatických uzlin

Příznaky, které by měly vzbuzovat obavy

• Obstrukce močových cest, potíže s močením svědčí o stlačení hrdla močového měchýře v důsledku velkého objemu nebo růstu nádoru;
• Krev v moči, epizody močové inkontinence se objevují, když nádor prorůstá do hrdla močového měchýře;
• Erektilní dysfunkce může naznačovat, že nádor zasáhl vaskulárně-nervové svazky;
• Nepohodlí při sezení a bolest v perineu jsou pociťovány při postižení svalů pánevního dna;
• Otoky nohou nebo oblasti třísel, lymfostáza jsou příznaky poškození pánevních lymfatických uzlin.

Pokud zaznamenáte jeden nebo více z těchto příznaků, měli byste se okamžitě poradit s lékařem.
Karcinom prostaty s metastázami v blízkých orgánech (lokálně pokročilý) poměrně dobře reaguje na komplexní léčbu. Metodami první volby jsou radikální roboticky asistovaná prostatektomie s odstraněním semenných váčků a pánevních lymfatických uzlin (lymfadenektomie) nebo zevní radiační terapie. Operace snižuje riziko recidivy nádoru a výskytu metastáz v budoucnu. Pro zvýšení účinku je pacientům, kteří patří do středně a vysoce rizikových skupin, navíc předepsána radiační terapie nebo hormonální léčba.

Vzdálené metastázy: Kde metastázuje rakovina prostaty?

Kosti osového skeletu
Strukturální rysy venózního-vertebrálního plexu, který přijímá krev z pánevní dutiny, činí lidský kosterní systém nejzranitelnějším vůči migraci maligních buněk z primárního místa nádoru v prostatě. Prokrvením se atypické buňky volně dostávají do cév kostní dřeně a kostí osového skeletu. Metastázy karcinomu prostaty jsou často detekovány v páteři, pánevních kostech, žebrech atd. Typickými příznaky kostních metastáz u karcinomu prostaty jsou bolest, kterou nelze zmírnit analgetiky, abnormálně dlouho se hojící zlomeniny a deformace postižené kosti.

játra
Zhoubné buňky vstupují do jater především krevními cévami. Sekundární nádorová ložiska se mohou vyvíjet dlouhou dobu bez příznaků. Při výrazném poškození je pozorována slabost, ztráta chuti k jídlu, tupá bolest na pravé straně a lisovací bolest v oblasti žaludku.

Světlo
Plíce jsou jedním z nejzranitelnějších orgánů pro hematogenní metastázy. Stejně jako při poškození jiných orgánů se metastázy vyvíjejí bez zjevných příznaků. V pozdějších fázích se může objevit chronický kašel, dušnost a pocit „tíže“ na hrudi.

orgány CNS
Maligní buňky se mohou dostat do orgánů centrálního nervového systému jak krví, tak lymfou. Nejčasnějším příznakem metastatického procesu jsou obvykle intenzivní bolesti hlavy, někdy doprovázené nevolností a závratěmi.

Léčba rakoviny prostaty s metastázami je často komplikována tím, že maligní buňky tvoří sekundární nádorová ložiska ve více orgánech najednou. Až 95 % pacientů s diagnózou mozkových metastáz má metastatické kostní léze. Mozek, kosti a plíce jsou postiženy v 31 % případů; mozek, kosti, plíce a játra – v 19 % případů.

Metody diagnostiky a hodnocení prevalence karcinomu prostaty

Ultrazvuk pánve / TRUS

Jedná se o základní studie, díky kterým může lékař posoudit objem prostaty, stav semenných váčků, vyšetřit mízní uzliny pánve a retroperitoneální prostor, játra atd. Ultrazvukové diagnostické metody umožňují poměrně přesnou vizualizaci samotné prostaty, ale neposkytují možnost posoudit malignitu nádoru nebo spolehlivě detekovat metastázy menší než 5 mm. MRI se doporučuje jako objasňující studie.

Nádorové markery

PSA – prostatický specifický antigen, zvýšení koncentrace PSA koreluje s BPH a karcinomem prostaty (normálně je koncentrace PSA v krevním séru zdravého člověka 2,5 – 4 ng/ml);

Tkáňový polypeptidový specifický antigen (TRS) – v přítomnosti metastáz se koncentrace TRS zvyšuje 3x;

Antigen prostatických kmenových buněk (PSCA) – zvýšené hladiny PSCA se nacházejí u maligních nádorů prostaty a korelují s pokročilým onemocněním.

Transrektální ultrazvukem řízená biopsie

Biopsie a histologická diagnostika nádoru je jedinou možností, jak potvrdit diagnózu karcinomu prostaty a určit stupeň malignity nádoru. Pro získání dostatečného množství tkáně pro histologii a Gleasonovo skóre se odebere 6-12 vzorků z prostaty pod ultrazvukovým vedením.

MRI
Objasňující výzkumná metoda, která umožňuje získat řadu příčných a podélných řezů prostaty a okolních tkání. Posouzení lokálního rozšíření nádoru provádí zpravidla lékař na základě MRI. Studie nám umožňuje s vysokou spolehlivostí určit, zda se nádor rozšířil mimo pouzdro prostaty, zda jsou postiženy blízké orgány a stav pánevních lymfatických uzlin (jejich zvětšení může být známkou počínajícího metastatického procesu).

CT
CT skenování se používá k hodnocení pánevních lymfatických uzlin a ke stanovení radiačních polí během radiační terapie.

PET s cholinem
Metoda se používá k detekci vzdálených metastáz při vysokých hladinách PSA, stejně jako k posouzení stavu lymfatických uzlin v kontroverzních případech, kdy je nutné odlišit zánětlivé změny v lymfatické uzlině od nádorových metastáz.

Pánevní lymfadenektomie
Nejpřesnější metoda pro posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin u karcinomu prostaty umožňující detekci metastáz o velikosti menší než 5 mm.

Osteoscintigrafie
Nejinformativnější metoda pro detekci kostních metastáz. Radioizotopové skenování kostí lze doporučit všem pacientům s nádorem Gleasonova stupně ≥ 8 nebo PSA vyšším než 10.

Rentgenové nebo CT vyšetření hrudníku
Provádí se pro kontrolu plic na metastázy.

CT břicha a pánve
Studie je předepsána, pokud existuje podezření na viscerální metastázy. V některých případech lze k detekci vzdálených metastáz doporučit celotělovou MRI nebo PET/CT.

Léčba pokročilého karcinomu prostaty

Většina pacientů volí radikální léčebné metody v situacích, kdy je rakovina potenciálně vyléčitelná a operace nabízí naději na udržení obvyklé kvality života. Pokud mluvíme o nádoru, který již přesáhl pouzdro prostaty, lze radikální prostatektomii provést jako jednu z fází komplexní (multimodální) léčby. Chirurgové v Evropském prostatickém centru v Gronau se této taktiky drží ve všech případech, kdy zdravotní stav pacienta umožňuje operaci a prodloužení života.

Radikální prostatektomie + lymfadenektomie
V případě onkologického procesu, který se rozšířil do orgánů obklopujících prostatu, může být pacientům patřícím do vysoce rizikové skupiny (stadium ≥T3a, Gleasonovo skóre 8-10, PSA >20 ng/ml) nabídnuta roboticky asistovaná radikální prostatektomie (RPE) kombinovaná s lymfadenektomií (odstranění postižených lymfatických uzlin). V Evropském prostatickém centru v Gronau se obě operace provádějí současně pomocí robotického systému da Vinci.

Vlastnosti operace ve fázi T3a:

• Odmítnutí nervy šetřících technik, odstranění cévně-nervových svazků (zachování potence v této fázi není prioritním cílem při provádění operace);
• Rozsáhlé odstranění tkáně mimo pouzdro žlázy, které je postiženo nádorem;
• Odstranění lymfatických uzlin – zevní, obturátorové, vnitřní a společné kyčelní.

I při zvýšeném objemu intervence umožňuje přesnost roboticky asistované prostatektomie Da Vinci minimální trauma pro proximální uretrální svěrač a hrdlo močového měchýře. Pro pacienta to znamená, že rehabilitační proces bude snazší a přirozená funkce kontinence moči se rychleji obnoví.

radiační terapie
Indikace pro radiační terapii po operaci RPE jsou:

• Pozitivní chirurgický okraj;
• Stádium onemocnění T3a -T3b;
• Gleason skóre 8-10 bodů.

Alternativně lze ve stadiu T3a – T4N0M0 pacientům s očekávanou délkou života více než 10 let doporučit konformní radiační terapii s eskalací radiační dávky pomocí techniky IMRT (efektivní dávka ≥70 Gy).

Stejně jako radikální prostatektomie se radiační terapie používá jako jedna složka kombinované léčby. Možnost kombinace ozařování a hormonální terapie je považována za účinnější než každá samostatně. Kombinovaná léčba výrazně zlepšuje kvalitu a délku života ve třetím a čtvrtém stadiu karcinomu prostaty při přítomnosti metastáz.

Paliativní radioterapie kostních metastáz

Metoda se používá k úlevě od bolesti. V případě jednotlivých (osamělých) metastáz je záření směrováno do postižené oblasti, ve které je lokalizován bolestivý syndrom. V případech mnohočetných kostních lézí se praktikuje použití radionuklidů stroncia-89 a samaria-153.

Hormonální terapie
U pacientů s onemocněním ve stadiu T3a slouží hormonální terapie jako doplněk radikální léčby (operace nebo ozařování). Ale v situacích, kdy rakovina prostaty již metastázovala vzdáleně, je to metoda první volby.

Kdy je oprávněné předepisovat nezávislou hormonální terapii:

• Závažné příznaky rakoviny prostaty;
• Stádium onemocnění T3-T4;
• PSA >25 ng/ml;
• Vzdálené metastázy.

Blokující androgeny, které stimulují růst nádorových buněk, zpomalují růst nádoru a snižují riziko bolestivých komplikací v důsledku šíření metastáz. Léčebný režim (kontinuální nebo intermitentní) volí onkolog individuálně na základě stadia onemocnění, průběhu onemocnění, rychlosti růstu PSA, rizika progrese a dalších faktorů.

Chemoterapie
Metoda se používá, když rakovina s metastázami nereaguje na hormonální léčbu. V případě kostních metastáz se spolu s protinádorovými léky (docetaxel aj.) používají ke snížení rizika komplikací bisfosfonáty, monoklonální protilátky IgG2 a kalciové preparáty. V případě syndromu silné bolesti je předepsána paliativní radiační terapie.

Chirurgové Evropského prostatického centra v Gronau do dnešního dne provedli více než 13 000 roboticky asistovaných operací k odstranění nádorů prostaty a postižených lymfatických uzlin. Jde o jedinečný zážitek v evropském měřítku. Dobrých funkčních výsledků dosahujeme při práci s pacienty s karcinomem prostaty 3. stadia, se zavedenými stenty, kardiostimulátory, staršími 65 let – zkrátka s těmi, kterým z nějakého důvodu nebylo možné pomoci na jiných ambulancích. Poraďte se s onkologem Centra, abyste se dozvěděli o vyhlídkách na chirurgickou léčbu ve vašem případě.

Informace k tématu

• Dieta pro rakovinu prostaty – zdravé a zakázané produkty
• Rakovina prostaty: Prognóza přežití
• Metastázy u rakoviny prostaty
• Psychosomatika rakoviny prostaty
• Střevní obstrukce u rakoviny prostaty
• Skupina invalidity pro rakovinu prostaty
• Příznaky recidivy rakoviny prostaty po radikální prostatektomii