Kdy se zvyšuje počet bílých krvinek?

Zvýšení hladiny leukocytů je jednou z nejčastějších abnormalit při provádění obecného krevního testu. Na jaké body by si měl praktický lékař dát pozor a v jakém případě je povinen odeslat pacienta k hematologovi? Na řadu naléhavých otázek odpověděl v rozhovoru s Medvestnikem docent Ústavu klinické hematologie a transfuziologie BelMAPO, vedoucí Republikového centra pro patologii hemostázy, hlavní nezávislý specialista ministerstva zdravotnictví na hemostaziopatie, kandidát na Lékařské vědy. Vědy Ekaterina Kabaeva.

Ekaterina Nikolaevna, hladina leukocytů se určuje během obecného krevního testu. Jak důležité je odebrat vzorek krve nalačno a proč?

Leukocyty („bílé krvinky“, imunitní buňky) jsou na první linii obrany těla: okamžitě se zapojují do boje proti bakteriím, cizím proteinům a dalším vnějším nebezpečím. Navíc jsou to jakési čističe: čistí tělo od odumřelých buněk. Potrava je pro leukocyty dráždivá, protože s ní vstupují do těla mikroorganismy obsažené ve vzduchu, vodě a potravinách.

2–3 hodiny po vstupu potravy do gastrointestinálního traktu se leukocyty uvolňují z depa do krve a ta proudí do gastrointestinálního traktu pro lepší proces trávení. Imunitní buňky potřebuje submukózní vrstva žaludku a střev k ochraně. Leukocyty začnou aktivně migrovat do střevních cév a jejich zvýšený počet lze detekovat v periferní krvi.

Trávicí je jednou z odrůd fyziologické leukocytózy, která je spojena s redistribucí leukocytů, jejich přechodem z parietálního bazénu (rezervy) do celkového krevního řečiště.

Jaké další faktory mohou způsobit fyziologickou leukocytózu a ovlivnit spolehlivost výsledků?

Myogenní faktor. Během fyzické aktivity a po ní může být počet bílých krvinek 3–5krát vyšší než normálně. Intenzivní svalová práce spouští kaskádu reakcí, stimuluje práci všech orgánů, tkání a buněk.

Faktor bolesti. Při podráždění receptorů bolesti dochází ke stažení cév, zvýšení krevního tlaku a hladiny adrenalinu. Jedná se o stresovou reakci, na kterou jsou leukocyty redistribuovány a uvolňovány z parietální rezervy do krve, což vede ke krátkodobé leukocytóze.

A samozřejmě stres. Emocionální výbuchy způsobují změny v cévách, hormonální výkyvy, zvýšený krevní tlak a srdeční frekvenci. V reakci na to se zvyšuje počet leukocytů v krvi, jako při bolestivé stimulaci.

Při fyziologické leukocytóze dochází k mírnému zvýšení počtu leukocytů (10–15×10⁹/l), beze změn v leukocytárním vzorci (poměr všech 5 frakcí leukocytů). Tento jev je krátkodobý a neškodný.

Zvýšené leukocyty během těhotenství jsou nezbytným opatřením k ochraně těla matky před infekcí vstupující do krve. Pokud je v 1. trimestru leukocytóza relativní, pak ve 3. trimestru leukocyty překračují normu 2krát, což se nepovažuje za patologii. Kromě toho se leukocyty podílejí na stimulaci děložních kontrakcí během porodu.

Normy pro těhotné ženy pro každý trimestr:

V prvních 2–3 dnech života jsou zvýšené bílé krvinky u dítěte normální. Během těhotenství chrání imunitní systém matky plod. Po narození jsou všechny vytvořené prvky aktivně uvolňovány do jeho krve z depa. Leukocyty jsou nezbytné k ochraně dětského těla před agresivním vnějším prostředím.

Fyziologická leukocytóza je pozorována:

• po jídle, intenzivní fyzický nebo emocionální stres;

• pokud pacient pociťuje bolest;

• před menstruací;

• ve 3. trimestru těhotenství;

• u osob se škodlivými pracovními faktory (oxid uhelnatý, nitrobenzen).

V mimořádných situacích nelze dodržet zásady odběru krve nalačno. Jak v takových případech interpretovat výsledky?

V mimořádných situacích, zejména při těžkých akutních infekčních onemocněních, úrazech, včetně termických poranění, se výrazně zvyšuje aktivita a počet leukocytů, takže mírné zvýšení počtu leukocytů, které je vyvoláno potravou, nehraje rozhodující roli při tvorbě diagnóza.

Jak se správně připravit na rutinní test na hladinu leukocytů?

Krev se daruje nalačno (obvykle ráno). Poslední jídlo je možné 8 hodin před testem. Kromě toho by večeře neměla být hustá; je vyloučeno množství sladkých nebo tučných jídel. V předvečer testu je zakázáno pít alkohol. Pokud nebylo možné vyhnout se alkoholickým nápojům nebo velké hostině, měla by být analýza odložena o 2-3 dny. Před provedením testu je také důležité vyhnout se fyzickému nebo emocionálnímu stresu. Když přijdete z ulice, musíte si 10–15 minut sednout a odpočinout před kanceláří. Krevní test nelze provést po fyzioterapeutických procedurách nebo po návštěvě solária. Pokud pacient pravidelně užívá nějaké léky, měl by na to být lékař předepisující test upozorněn.

Jaká onemocnění mohou způsobit zvýšení leukocytů?

Leukocytóza (zvýšený počet bílých krvinek) často naznačuje infekční proces nebo zánět. Zvyšuje se počet bílých krvinek, aby reagovaly na patogenní mikroorganismy. Objevuje se i u nádorů. Je možné zvýšit počet jednotlivých skupin leukocytů.

Zvýšení hladiny eozinofilů je tedy zaznamenáno během helmintiáz a alergických reakcí.

V pooperačním období je možná fyziologická leukocytóza i skutečná leukocytóza, což naznačuje komplikace, takže je důležité věnovat pozornost blahu pacienta.

Příčiny patologického růstu leukocytů v krvi:

• většina infekcí (obvykle bakteriální nebo houbové povahy, méně často virové);

• akutní a chronické zánětlivá onemocnění;

• onkologická onemocnění: zhoubné solidní nádory (leukemoidní reakce ve formě neutrofilie s levostranným posunem k mláďatům), nádory krvetvorné tkáně (hemoblastóza, leukémie, lymfom);

• alergie, nemoci doprovázené imunitní reakce;

• parazitární/helmintické zamoření;

• zranění (fyzikální, tepelné, elektrické);

• nemoci provázeny nekróza (dezintegrace) tkání;

• hypoxémie (snížený obsah kyslíku v krvi);

• akce toxické látky;

• infarkt myokardu.

Jak rozlišit krátkodobou leukocytózu od závažné patologie?

Nejprve byste měli zajistit spolehlivost analýzy. Protože odchylky od referenčních hodnot normálních hladin leukocytů (leukocytóza nebo leukopenie) mohou být způsobeny jak fyziologickými důvody, tak patologií, je důležité vyloučit vliv náhodných faktorů, a to i v preanalytické fázi. Samozřejmě záleží také na úrovni zvýšení (mírně nebo výrazně) a přítomnosti chronické patologie.

Co má dělat praktický lékař při zjištění leukocytózy u pacienta a v jakých případech je povinen ho odeslat k hematologovi?

Indikací k odeslání k hematologovi při zjištění leukocytózy jsou situace, kdy v řadě opakovaných studií přetrvává tendence ke zvýšení leukocytů nebo jsou trvale vysoké s neznámou příčinou leukocytózy (infekční onemocnění, zánětlivé procesy, onkologická onemocnění) .

Když praktický lékař zjistí neutrofilní leukocytózu, je nutné vyloučit infekčně-zánětlivý proces, provést onkologické vyšetření a vyloučit všechny možné příčiny leukocytózy. Pokud je zjištěna absolutní lymfocytóza, bazofilie nebo dlouhodobá monocytóza, je třeba provést další vyšetření.

Příčinou monocytózy může být například tuberkulóza a chronické virové infekce, včetně infekční mononukleózy.

V případě zjištění „velké eozinofilie“ je nutné pacienta nejprve odeslat k alergologovi, vyšetřit celkový imunoglobulin E (k vyloučení alergického procesu) a ke konzultaci s revmatologem. Teprve po vyloučení alergických a revmatologických patologií je pacient odeslán k hematologovi. Pokud je vysoká hladina leukocytů v krvi doprovázena výskytem blastových buněk (mladých prekurzorů leukocytů), měli byste se okamžitě poradit s hematologem, abyste vyloučili akutní leukémii.

Jaké výsledky vyšetření by měl mít pacient u sebe pro plnou konzultaci s hematologem?

Při odeslání k hematologovi speciálně pro leukocytózu by měl mít pacient: CBC na hematologickém analyzátoru s počtem leukocytů v absolutních číslech, nejlépe biochemický kompletní krevní obraz se stanovením C-reaktivního proteinu, obecný test moči, X- paprskové údaje plic nebo CT vyšetření, ultrazvuk dutin břišních orgánů a údaje z předchozích vyšetření, která byla provedena k identifikaci příčiny leukocytózy.

Jak správně číst vzorec leukocytů? Co je pro správnou interpretaci důležitější – absolutní nebo relativní počet buněk?

Leukocytový vzorec je určen pro účely diferenciální diagnostiky. Vypočítá se relativní, to znamená procento nebo absolutní počet různých populací leukocytů:

• bazofily;

• eosinofily;

• pásové neutrofily;

• segmentované neutrofily;

• lymfocyty;

• monocyty

Důležitější jsou samozřejmě absolutní hodnoty, to znamená počet buněk na jednotku objemu, například na 109/l nebo /ml. Hematologové interpretují tyto indikátory.

V některých laboratořích se výsledek uvádí pouze v procentech. Jak může praktický lékař po obdržení takového výsledku spočítat absolutní počet buněk?

Pouze na základě procent lze klinickou situaci hodnotit neobjektivně, což zkomplikuje diagnostické hledání. Existuje dokonce i takový termín: hypnóza leukocytárního vzorce. Bohužel, jak ukazuje praxe, ne všichni lékaři jsou schopni převést výsledek z procent na absolutní počet buněk.

příklad

Vezměme dva pacienty se stejným leukocytárním vzorcem v procentech, ale odlišným celkovým počtem leukocytů.

Pacient 1. Vzorec leukocytů: pás – 2%, segmentovaný – 32%, lymfocyty – 60%, monocyty – 4%, eozinofily – 6%. Celkový počet leukocytů je 4,0×10⁹/l.

Pokud je interpretováno procentem, pak byla u pacienta diagnostikována lymfocytóza (60 %).

Převod lymfocytů na absolutní hodnoty se provádí pomocí následujícího poměru:

Získaný výsledek, 2,4×10⁹/l, je v normálním rozmezí pro lymfocyty.

Dále stejným způsobem přepočítáme segmentované (32 %) a pásmo (2 %). V absolutních hodnotách pro neutrofily (segmentované + pás) dostáváme 1,36×10⁹/l, což je pod normou. Norma pro neutrofily je nad 1,5×10⁹/l/l. Bylo tedy zjištěno, že tento pacient má neutropenie.

Pacient 2. Vzorec leukocytů je stejný: proužkové buňky – 2%, segmentované buňky – 32%, lymfocyty – 60%, monocyty – 4%, eozinofily – 6%. Celkový počet leukocytů je 9,0×10⁹/l.

Po přepočtu na absolutní hodnoty získáme: lymfocyty – 5,4×10⁹/l (překročení normy), neutrofily (segmentované + pás) – 3,06×10⁹/l (normální). Bylo tedy zjištěno, že pacient má absolutní lymfocytóza, což je indikace k odeslání k hematologovi.

Hematologové operují pouze s absolutními čísly!

Existuje názor, že vysoká hladina hematokritu a hemoglobinu svědčí o zhuštění krve (dehydrataci). Ovlivňuje to nějakým způsobem počet bílých krvinek uvedený v testu?

Hematokrit (HCT) určuje, kolik z jednotky objemu krve zabírá objem červených krvinek. V moderních hematologických analyzátorech je to vypočítaný parametr, odráží poměr kapalné části krve a vytvořených elementů krve (erytrocytů) a slouží jako vodítko pro posouzení posunů hemokoncentrace a hemodiluce. Obvykle se vyjadřuje v procentech: například NBT 39 % znamená, že 39 % objemu krve představují červené krvinky.

Průměrná hodnota normálního HCT u mužů je 40–48 %, u žen 36–46 %. Pokles NBT na 20–15 % svědčí pro anémii různé závažnosti. Ke zvýšení na 55–65 % dochází u polycythemia vera a symptomatické erytrocytózy.

Někdy může dojít k falešnému zvýšení HCT s kryoglobulinémií, přítomností obřích krevních destiček ve vzorku, zvýšením leukocytů v CBC (hyperleukocytóza) více než > 50хх10⁹/l, hyperglykemií >33,3 mmol/l.

Jaké jsou současné normy pro hladiny leukocytů a leukocytový vzorec?

Normální rozmezí celkové hladiny leukocytů je: 4,0–9,0ґ109/l, to znamená, že leukocytózu stanovíme při hladině leukocytů >9,0×10⁹/l.

Basofily

Normální rozsah: 0,00–0,09×10⁹/l. Basofilie: >0,1×10⁹/l.

Příčiny bazofilie:

• debut chronického myeloproliferativního onemocnění (CMPD), akutní myeloidní leukémie (AML);

• hypotyreóza;

• hypersenzitivní reakce zprostředkované IgE;

• systémová onemocnění pojivové tkáně (nespecifická ulcerózní kolitida);

• užívání estrogenu.

Monocyty

Normální rozsah: 0,08–0,60×109/l. Monocytóza: >0,8×10⁹/l, zejména >1,0×10⁹/l.

Příčiny monocytózy:

• mírná monocytóza při infekčních onemocněních (šarla, plané neštovice, příušnice, syfilis, malárie, hepatitida);

• infekční mononukleóza, tuberkulóza;

• systémová onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, určitá vaskulitida);

• chronická myelocytární leukémie, akutní myeloidní leukémie (M4, M5), Hodgkinův lymfom;

• myelodysplastický syndrom;

• po použití faktorů stimulujících kolonie (GM-CSF);

• stadium zotavení po akutních infekcích, po operaci;

• fyziologické (po jídle, na konci menstruace, u dětí do 7 let).

Eosinofily

Normální rozsah: 0,04–0,35×109/l. Eozinofilie: >0,4(0,5)x109/l. „Velká eozinofilie“ krve: když počet eozinofilů zůstává >1,5×109/l déle než 3 měsíce.

Důvody:

• alergické reakce, astma, atopická dermatitida/rinitida;

• plicní nemoci z povolání;

• parazitóza;

• Crohnova choroba;

• revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, Sjogrenova choroba, určité typy systémové vaskulitidy;

• hypofunkce nadledvin;

• cirhóza jater;

• radiační terapie;

• debut chronické myeloidní leukémie, akutní leukémie, lymfomu.

Neutrofily

V jakých případech by mělo být nutné objasnit výsledky hardwarové analýzy doplněním ručním výpočtem?

High-tech hematologické analyzátory umožňují kompletní diferenciaci leukocytů podle 5 parametrů (neutrofily, eozinofily, bazofily, monocyty a lymfocyty), histogramů distribuce leukocytů, erytrocytů a trombocytů podle objemu.

Někdy je však nutné zapojit lékaře do posouzení nátěru z periferní krve a diferenciálního počítání počtu leukocytů. To je zvláště důležité při diagnostice anémie a onkohematologických onemocnění. Popis morfologie erytrocytů je důležitý v diagnostice mikrosférocytózy a dalších hereditárních hemolytických anémií (talasémie, srpkovitá anémie), kdy lékař popisuje tvar erytrocytů, přítomnost anizocytózy a poikilocytózy erytrocytů. Někdy je nutné spočítat a identifikovat schizocyty (fragmenty červených krvinek při mechanické hemolýze) u řady stavů, jako je trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, DIC atd.

Někdy (častěji u leukémie) hematologický analyzátor nedokáže správně určit buněčné subpopulace (viz obr. 1).

Obrázek 1.

Ovlivňuje vzorek krve – žilní nebo kapilární – výsledek?

Vzhledem k charakteru postupu odběru se složení těchto biomateriálů může mírně lišit. Navzdory skutečnosti, že odběr krve z prstu je psychologicky vnímán jako jednoduchý postup, v praxi jeho provádění vyžaduje dodržování řady pravidel a vyžaduje, aby umělec měl speciální dovednosti. Testy odebrané ze žíly jsou mnohem spolehlivější než testy odebrané z prstu.

Venózní krev je vhodná pro jakýkoli rozbor krve nebo jejích derivátů (sérum, plazma). Krev z píchnutí do prstu (kapilární) je vhodná pouze pro obecný krevní test, rychlé testy na glukózu a celkový cholesterol.

Kapilární krev pro klinický rozbor se odebírá novorozencům, pacientům s malými nebo těžko dostupnými žilkami, velkoplošnými popáleninami, nadváhou nebo prokázaným sklonem k žilní trombóze. Kapilární krev je také nezbytná k provedení některých studií hemostázy (doba srážení/doba krvácení), rychlé testy na glukózu, cholesterol a další biochemické ukazatele.

Pro většinu ostatních lékařských testů je nežádoucí použít kapilární krev: přítomnost cizích inkluzí v biomateriálu může zkreslit výsledek a vzhledem k malému objemu vzorku bude extrémně obtížné provést další studie.

Mezinárodní výbor pro standardizaci v hematologii (ICSH) důrazně doporučuje použití žilní krve pro hematologické studie.