Potravinová alergie, gastrointestinální projevy | #04/13 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Klinické projevy gastrointestinálních alergií se zvažují v závislosti na mechanismech vývoje. Prezentovány jsou přístupy k diagnostice a léčbě pacientů, včetně nutriční terapie a farmakoterapie.

2013-04-17 12:08
135666 přečtení
Potravinová alergie: gastrointestinální reprezentace

Byly zvažovány klinické reprezentace gastrointestinální alergie v závislosti na mechanismu jejich rozvoje. Prezentovány byly přístupy k diagnostice a léčbě pacientů včetně dietní výživy a medikamentózní terapie.

Potravinová alergie je charakterizována polymorfismem klinických projevů, postihující různé orgány a systémy [1]. Gastrointestinální trakt (GIT) je „šokový“ orgán, který se primárně účastní patologického procesu v důsledku každodenního kontaktu s mnoha cizorodými látkami, které mají antigenní a toxické vlastnosti. Alergický zánět se v tomto případě může rozvinout v kterékoli části trávicího traktu, počínaje dutinou ústní a konče tlustým střevem. Gastrointestinální alergie jsou způsobeny rozvojem alergického zánětu přímo ve sliznici trávicího traktu. Hlavním imunologickým mechanismem gastrointestinální potravinové alergie jsou reakce zprostředkované IgE. V případě alergického poškození gastrointestinálního traktu se mohou vyskytnout i reakce nezprostředkované IgE způsobené IgG protilátkami nebo hypersenzitivní reakce opožděného typu [2].

Epidemiologie potravinových alergií

Informace o prevalenci potravinových alergií, včetně gastrointestinálních alergií, jsou velmi rozporuplné. Podle epidemiologických studií je prevalence skutečné potravinové alergie ve vyspělých zemích u dětí prvního roku života 6–8 %, u adolescentů 2–4 %, u dospělých 1,5 % [3]. Mezi 4000 vyšetřenými lidmi byla frekvence alergických reakcí na potraviny 34,9 % případů, ale skutečná potravinová alergie byla identifikována pouze u 3,8 % z nich [4, 5].

Byly stanoveny věkové charakteristiky potravinových alergií na různé potraviny (tabulka 1). Počátek potravinové alergie na kravské mléko, slepičí vejce a obiloviny se často vyskytuje v prvním roce života dítěte; pro ryby – po dobu 2–3 let; zelenina, ovoce, luštěniny – ve třetím roce; po třech letech se mohou vyvinout zkřížené reakce mezi potravinářskými produkty a pylovými alergeny [5].

Etiologie potravinových alergií (potravinové alergeny)

Mnoho potravin je odpovědných za rozvoj nebo exacerbaci potravinových alergií. Etiologicky významné potravinové alergeny jsou proteiny (jednoduché) nebo komplexní (glykoproteiny), které mohou způsobit specifickou aktivaci pomocných Th2 buněk a tvorbu IgE protilátek u geneticky predisponovaných jedinců a/nebo proniknout bariérou gastrointestinálního traktu a přijít do kontaktu s imunokompetentními buňkami při vnitřním prostředí těla. Řada potravinářských výrobků (kravské mléko, arašídy, vejce) obsahuje několik antigenních determinantů (epitopů), které zajišťují jejich alergenicitu, ale ne všechny jsou schopny vyvolat tvorbu specifických IgE protilátek [6]. Nejčastěji alergické reakce vyvolávají glykoproteiny o molekulové hmotnosti 10 000 až 70 000 daltonů. Jsou vysoce rozpustné ve vodě, obvykle tepelně stabilní a odolné vůči kyselinám a proteolytickým enzymům. Na druhou stranu některé potraviny, jako je treska, mají jeden dominantní alergenní protein.

Alergenicita potravinového proteinu je určena komplexním souborem faktorů, včetně přítomnosti specifických alergenních determinant v něm, dostatečným stupněm agregace (polyvalence) antigenu a jeho schopností v této formě pronikat gastrointestinální bariérou. Je důležité si uvědomit, že vývoj hypoalergenních specializovaných produktů závisí na znalosti struktury specifických alergenních determinant potravinové bílkoviny [7].

Složky potravy jako tuky, sacharidy, minerální soli a stopové prvky nejsou alergeny a nevyvolávají alergické reakce. Potravinová intolerance na sacharidy a tuky je obvykle spojena s nedostatkem trávicích enzymů.

Jedním z prvních potravinářských výrobků, které způsobují potravinové alergie u dětí prvního roku života, je kravské mléko. Nejčastěji je to způsobeno přechodem dítěte na umělou výživu s umělým mlékem na bázi kravského mléka. Antigenní složení kravského mléka je určeno syrovátkovými proteiny a kaseinem (tab. 2). Mezi všemi bílkovinami kravského mléka je maximální alergenicita pozorována u beta-laktoglobulinu. Tento protein obsahuje epitopy, které jsou rozpoznávány protilátkami IgE i IgG.

Alergie na slepičí vaječný bílek tvoří velký podíl na všech typech potravinových alergií. Antigenní složení slepičího vejce je velmi složité. Alergeny vajec jsou ovomukoid, ovalbumin, konalbumin a lysozym (tabulka 3).

Největší aktivita ovomukoidu je způsobena schopností udržet si své antigenní vlastnosti ve střevě po dlouhou dobu a inhibovat aktivitu trypsinu. Alergenní vlastnosti žloutku jsou méně výrazné než bílku. Často se nesnášenlivost vaječného bílku kombinuje s nesnášenlivostí kuřecího masa a vývaru. Pamatujte na možnost vzniku alergických reakcí při očkování vakcínami obsahujícími příměsi tkáně kuřecího embrya nebo různých částí oplozeného vajíčka (například sérum proti klíšťové encefalitidě, žluté zimnici apod.).

Mezi nejčastější a silné alergeny patří rybí bílkoviny. Rybí antigeny se vyznačují tím, že se při vaření nezničí. Mezi rybími antigeny je nejdůležitějším alergenem parvalbumin, tepelně stabilní protein označovaný jako M-antigen. Pokud jste alergičtí na M-antigen, reakce nastává nejen při konzumaci ryb, ale také při vdechování výparů uvolněných při její přípravě. Bylo zjištěno, že stupeň senzibilizace na ryby se s věkem nesnižuje a u dospělých přetrvává. Možné jsou zkřížené reakce na kaviár, krevety, raky, humry, ústřice a další měkkýše [9–10].

Z potravinových alergenů jsou důležité obilné bílkoviny. U dětí je nejčastější alergie na pšenici, méně často na ječmen, žito a oves. Intolerance obilovin se může projevit jak ve formě potravinových alergií, tak i glutenové enteropatie (celiakie), která často způsobuje potíže v diagnostice a léčbě.

Antigenní složení obilných proteinů je uvedeno v tabulce. 4.

Z proteinů pšeničné mouky mají nejvíce antigenní vlastnosti alfa-, beta-, gama-, omega-gliadin, gluteniny a prolaminy.

Arašídy jsou jedním z nejčastějších alergenů u dětí a dospělých s potravinovými alergiemi. V USA se prevalence alergie na arašídy u dětí za posledních 5 let zdvojnásobila a dosáhla 1–2 % v USA a 1 % ve Spojeném království. Byly identifikovány hlavní alergeny arašídů: Arašíd 1, Ara h1, Ara h2, Ara h3, minoritní alergen arašídů [8]. Při sušení nebo smažení při teplotách nad 180 stupňů se zvyšují alergenní vlastnosti arašídových proteinů – smažené arašídy jsou alergennější než vařené. Je pozoruhodné, že 49 % dětí s „asymptomatickou“ senzibilizací na arašídové proteiny bylo pozitivních ve dvojitě zaslepeném, placebem kontrolovaném zátěžovém testu.

Křížová alergie

Zkřížená reakce je způsobena podobností antigenních determinant v příbuzných skupinách potravinářských výrobků, potravinových a pylových alergenů, potravinářských výrobků a rostlinných léčiv. Většina těchto alergenů se pravděpodobně skládá z konformačních epitopů, a jsou proto velmi nestabilní vůči teplotě, enzymatické degradaci a v důsledku toho se obtížně izolují. V posledních 5 letech však byla pro mnohé z těchto alergenů izolována komplementární DNA (cDNA) a byly získány rekombinantní proteiny, což nám umožňuje doufat, že v blízké budoucnosti získáme lepší diagnostický materiál. Pacienti jsou často senzibilizováni na pyl rostlin a následně se u nich při konzumaci syrové zeleniny a ovoce rozvinou nosohltanové projevy alergie (tzv. pyl-potravinová alergie neboli periorální alergický syndrom) [10]. Alergeny živočišného původu jsou méně četné a nezpůsobují tak často zkřížené reakce. Pro korýše je typická významná zkřížená reaktivita u mnoha dětí s alergií na bílkoviny kravského mléka byla prokázána zkřížená reaktivita i na vaječné bílkoviny, arašídy a sójové boby.

Křížová potravinová intolerance

Potravinářské produkty a alergeny, které způsobují zkřížené reakce, jsou uvedeny v tabulce. 5.

Produkty obsahující biologicky aktivní látky (histamin, tyramin)

Výrobky jako sýr, víno, špenát, rajčata, kysané zelí, sušená šunka, hovězí klobásy, vepřová játra; konzervované výrobky: tuňák, filet sardele, filet ze sledě, kaviár uzeného sledě; sýry (Roquefort, Camembert, Brie, Gruyre, Cheddar, tavené); Pivovarské kvasnice, nakládaný sledě a avokádo mohou také způsobit alergické reakce.

Klinické projevy alergických lézí gastrointestinálního traktu

Alergické léze trávicího traktu se specifickými příznaky neliší od nealergických onemocnění trávicího systému. Vyznačují se příznaky, jako je nevolnost, zvracení, bolest břicha (kolika), průjem nebo zácpa. V tomto ohledu je diagnostika gastrointestinálních projevů alergií velmi obtížná. K jeho diagnostice je nutné uchýlit se k různým doplňkovým výzkumným metodám, aby se prokázala nebo vyvrátila alergická geneze.

Podezření na alergickou povahu poškození gastrointestinálního traktu vzniká zpravidla v následujících případech:

• výskyt gastrointestinálních příznaků během několika hodin (od 2 do 4 hodin) po konzumaci alergenních potravin;
• absence příznaků při dodržování eliminační diety a jejich obnovení po provokaci;
• existuje dědičná predispozice k alergickým onemocněním;
• existují souběžná alergická onemocnění (atopická dermatitida, kopřivka, angioedém, alergická rýma, bronchiální astma);
• existuje pozitivní účinek užívání antihistaminik;
• eozinofilie;
• přítomnost eozinofilů v obsahu žaludeční šťávy nebo stolice.

Pokud stížnosti pacienta souvisejí s příjmem určitých potravinových alergenů nebo léků, pak je diagnóza značně usnadněna. Je obtížnější stanovit souvislost mezi gastrointestinálními příznaky a konzumací každodenních potravin. Zpravidla pouze pečlivěji shromážděná anamnéza, dlouhodobé pozorování a vyšetření pacienta moderními metodami alergické a přístrojové diagnostiky umožní stanovit přesnou genezi výše uvedených příznaků.

Klinické projevy gastrointestinálních alergií v závislosti na věku

Gastrointestinální symptomy jsou velmi časté u dětí s potravinovými alergiemi (40–50 %) a objevují se v raném dětství. Nejčastějšími a nejvýznamnějšími alergeny při rozvoji gastroenterologických příznaků jsou bílkoviny z kravského mléka, pšenice, vajec a sóji.

Prvními gastrointestinálními příznaky potravinové alergie jsou kolika, zvracení, průjem, plynatost, slabé přibírání na váze, excitabilita, poruchy spánku, odmítání jídla, odolnost vůči tradičním metodám terapie. Gastroezofageální reflux zůstává u dětí prvního roku života nerozpoznaný. Mezi výskytem těchto příznaků a příjmem určitých druhů potravin existuje souvislost. Často se gastrointestinální projevy potravinové alergie kombinují s dalšími atopickými onemocněními, především atopickou dermatitidou, kopřivkou nebo angioedémem.

Pozorovali jsme 33 dětí ve věku od 1,5 do 8 měsíců s příznaky, jako je regurgitace a zvracení (n = 18), kolika (n = 24), nadýmání a bolesti břicha (n = 17), snížená chuť k jídlu a odmítání jídla spojené s kolikou ( n = 13), průjem nebo zácpa (téměř všechny děti). Mezi nimi bylo 13 dětí smíšených a 20 krmených z láhve. Ve výživě dětí byly použity upravené receptury na bázi bílkovin plnotučného kravského mléka (Nutrilon, Nutrilon Comfort, Nestozhen, Frisolak, Hipp, Nutrilak, Mikamilk, Malyutka) a/nebo fermentované mléčné směsi (Agusha fermentované mléko, NAN fermentované mléko, Nutrilon fermentované mléko). . Popsané příznaky se objevily několik minut až několik hodin po užití umělé výživy a u většiny dětí byly trvalé. U 7 (21,2 %) dětí byly zaznamenány změny ve frekvenci a charakteru stolice s příměsí hlenu a krve. Mezi sledovanými dětmi bylo 18 chlapců a 15 dívek Tělesná hmotnost při narození (g) byla 3397,7 ± 288,5, délka těla při narození (cm) 53,3 ± 2,2. Zatížená alergická anamnéza ze strany jednoho rodiče byla pozorována u 14 (42,4 %) dětí, u obou rodičů u 17 (51,5 %). Hladina celkového IgE v krevním séru sledovaných dětí se pohybovala od 25,7 IU/ml do 225 IU/ml (112,5 ± 11,3 IU/ml). Stanovení specifických IgE protilátek na bílkovinu kravského mléka a její frakce: beta-laktoglobulin, alfa-laktalbumin a kasein odhalilo vysokou citlivost na bílkovinu kravského mléka u 90,9 % dětí, na kaseinovou frakci u 75,7 % dětí, na beta-laktoglobulin v r. 87,8 %, alfa-laktalbumin u 36,4 % dětí.

Toto pozorování ukázalo, že u dětí se zatíženou alergickou anamnézou byl nástup gastrointestinální potravinové alergie spojen se zavedením kojenecké výživy. Před speciálním alergologickým vyšetřením mnoho z těchto dětí nadále dostávalo neadekvátní terapii, což významně ovlivnilo jejich somatický a nutriční stav. Je třeba poznamenat, že diferenciální diagnostika gastrointestinálních projevů alergií musí být provedena s anatomickými abnormalitami, metabolickými, infekčními a zánětlivými onemocněními gastrointestinálního traktu, deficitem laktázy a disacharidázy. Za jeden z diagnostických příznaků potravinové alergie lze považovat zmírnění příznaků na pozadí eliminační diety a užívání antihistaminik.

Je třeba mít na paměti, že narušení střevní mikroflóry může doprovázet gastrointestinální potravinové alergie. V takových případech by neměly být předepisovány léky upravující střevní mikroflóru bez vyloučení potravinového alergenu a úpravy stravy.

Pravděpodobnost diagnostiky gastrointestinálních projevů potravinové alergie se výrazně zvýší při provádění esofagogastroduodenoskopie a biopsie gastrointestinální sliznice.

Včasná diagnostika gastrointestinálních potravinových alergií, vyloučení kauzálně významných alergenů z jídelníčku a výběr specializovaných dietetických (léčivých) přípravků, které mají vyvážené složení pro plnohodnotný růst a vývoj dětského organismu, to jsou nejdůležitější oblasti práce praktického lékaře. .

Přečtěte si konec článku v příštím čísle.

V. A. Revyakina, doktor lékařských věd, profesor

Federální státní rozpočtová instituce Výzkumný ústav výživy Ruské akademie lékařských věd, Moskva

Kontaktní informace o autorovi pro korespondenci: [email protected]

Kandidát lékařských věd. Člen Asociace proktologů Ruska. Vědecký pracovník na Klinice chirurgických nemocí. Zkušenosti + 7 let. Pracuje na Univerzitní klinice. Cena vstupného je 2000 rublů.

• Příspěvek zveřejněn: 06.11.2020
• Doba čtení: 5 minuty čtení

Potravinová alergie je hyperaktivní imunitní reakce na specifickou potravinu nebo potravinářskou přísadu.

Vlastnosti diagnostiky potravinové alergie

• IgE-dependentní – rychlý typ, typ I;
• IgE nezávislý – pomalý typ, což obvykle znamená reakce vyvolané T-lymfocyty typu IV;
• smíšený.

Některé závažné alergické reakce na potraviny mohou být smrtelné.

Diagnostika potravinových alergií je obtížná. Diagnostiku potravinové alergie napomáhá anamnéza, laboratorní testy, kožní alergické testy, eliminační dieta s vyloučením alergenu a pozitivní orální provokační test (POT). Odběry kůže a laboratorní testy většinou jen utvrdí podezření na alergii.

Diagnózu nakonec potvrdí nebo vyvrátí POM. K diagnostice alergií závislých na IgE jsou v krevním séru často detekovány specifické IgE protilátky proti potravinovým alergenům. Kvantitativní imunitní metody umožňují stanovení alergen-specifických hladin IgE v krevním séru (IU/L) a třídě (třídy I až VI).

Přestože diagnóza potravinové alergie je definitivně potvrzena standardizovaným pozitivním orálním provokačním testem, vědci pracují na stanovení specifických diagnostických hraničních hodnot pro specifické IgE protilátky, aby se zabránilo provokativním vzorkům. To vyžaduje rozsáhlý výzkum ke stanovení diagnostických prahů pro mnoho potravinových alergenů.

Gastrointestinální potravinová alergie je závislá na IgE

Velká plocha střevní sliznice je neustále vystavena cizím látkám – od potravinových bílkovin, přirozené mikroflóry až po patogeny. Teoreticky může jakákoli potravinová bílkovina senzibilizovat organismus a způsobit rychlé systémové reakce.

Nejčastějšími alergeny jsou ve vodě rozpustné glykopeptidy.

• V 85 % případů je PA u dětí způsobena kravským mlékem (KM), vejci, arašídy, sójou, ořechy, rybami, měkkýši a pšenicí. Většina dětských alergií se vyvíjí v průběhu let.
• Nejčastějšími potravinovými alergeny u dospělých jsou půda, lískové ořechy, vlašské ořechy, pistácie, kešu ořechy a mořské plody.

Gastrointestinální příznaky se obvykle rozvinou během několika minut až 2 hodin po kontaktu s potravinovým alergenem. Gastrointestinální příznaky se často kombinují s alergickými příznaky jiných orgánových systémů – kůže, dýchacích cest. Pacienty trápí nevolnost, zvracení, bolesti břicha. Břišní kolika se obvykle objevuje po 1-2 hodinách, průjem – po 2-6 hodinách.

Pacienti obvykle konzultují s lékařem špatnou chuť k jídlu, slabé přibírání na váze a opakující se bolesti břicha. Často s pozitivními kožními prick testy (OPT) na potravinové alergeny jsou v testech nalezeny zvýšené hladiny celkových IgE a specifických IgE protilátek v séru.

Lokalizovaná potravinová alergie vyvolaná IgE se nazývá orální alergický syndrom. Jedná se o formu kontaktní alergie (ekvivalent mukózní kopřivky), která obvykle postihuje ústa a krk. Hlavními alergeny jsou ovoce a zelenina – melouny, banány, jablka, kiwi, rajčata, pórek.

Klinické příznaky se objevují velmi rychle, často během jídla, a trvají asi 5-30 minut. Svědění rtů, jazyka, patra, hrdla, pálení, otoky, zarudnutí, někdy svědění v uších. Syndrom orální alergie se nejčastěji vyskytuje u dospívajících a dospělých se sezónní alergickou rýmou, alergií na pyl. Příznaky jsou způsobeny tepelně odolnými alergeny v čerstvém ovoci a zelenině, které zkříženě reagují s pylovými alergeny. Například pacienti s alergií na pyl břízy.

Potravinová alergie nesouvisející s IgE

Potravinová alergie nesouvisející s IgE se téměř vždy vyskytuje v prvních měsících života a u dospělých je detekována jen zřídka. Existují 3 hlavní klinické projevy PA neasociované s IgE:

• enterokolitida vyvolaná potravinovými proteiny (MBSE);
• proteinem indukovaná proktokolitida (MBSP);
• enteropatie vyvolaná potravinovými proteiny.

Enterokolitida (MBSE) — je atypické, vzácné a obtížně diagnostikovatelné onemocnění charakterizované opakovanými epizodami zvracení, s průjmem nebo bez něj, které odezní do 24 hodin po vysazení bílkovin ve stravě. Výskyt MBSE je přibližně 0,34 %.

Přesný mechanismus, kterým se MBSE vyvíjí, není jasný, ale předpokládá se, že jde o reakci přecitlivělosti způsobenou buňkami zprostředkovanou imunitou. Hlavní produkty, které způsobují enterokolitidu:

Asi jedna třetina pacientů s enterokolitidou vyvolanou mléčným a sójovým proteinem má alergii na obilí. Méně často je MBSE způsobena ovsem a jinými obilovinami, sladkými bramborami, tykví, mrkví, vaječnými bílky, fazolemi, kuřecím masem, krůtím masem, rybami a banány.

Klasické příznaky MBSE se obvykle objevují během prvních 6 měsíců života (mohou se objevit až do 1 roku) a odezní do 3 let věku. Příznaky se objevují během 1 až 4 týdnů po zavedení kravského mléka nebo sójového proteinu do jídelníčku dítěte. Hlavní příznaky: periodické profuzní zvracení (obvykle po 2 hodinách) s průjmem nebo bez něj (po 2–10 hodinách, v průměru po 5 hodinách).

Někdy se příznaky zhorší náhle, s příznaky dehydratace, hypotenze, letargie nebo dokonce šoku, jako je sepse nebo akutní břicho, trvající 6 až 12 hodin. Takoví pacienti jsou často léčeni pro sepsi, stenózu pyloru nebo dědičné metabolické onemocnění. O alergickém původu příznaků se ani neuvažuje, protože v krvi se prokazuje metabolická acidóza, neutrofilie a trombocytóza.

Asi 30 % pacientů s enterokolitidou má jiná alergická onemocnění typická pro kojence. V 90 % případů neexistují žádné specifické diagnostické vzorky. V některých případech je ODM negativní a potravinově specifické sérové ​​IgE nejsou detekovány.

Testy kožních náplastí mohou pomoci diagnostikovat MBSE u malých dětí. Ale za zlatý standard v diagnostice alergické enterokolitidy je považován pozitivní orální provokativní test. Klinická diagnóza obvykle vyžaduje 6 epizod MBSE, takže diagnóza může trvat až 8 měsíců nebo déle.

Proktokolitida (MBSP) — benigní, přechodný stav u novorozenců charakterizovaný krví a hlenem ve stolici. Příznaky se obvykle objevují u dítěte mezi 2. a 8. týdnem věku. Při absenci systémových příznaků, zvracení a normálním růstu dítěte lze onemocnění snadno odlišit od jiných příznaků potravinové alergie v gastrointestinálním traktu, které se projevují kolitidou.

50–60 % všech kojenců s tímto onemocněním je kojeno, zbytek je krmen kravským mlékem nebo sójovou výživou. Diagnóza se stanoví podle přítomnosti čerstvé krve ve stolici a nepřítomnosti dalších systémových příznaků. Příznaky vymizí poté, co kojící matka přestane pít mléko a užívat kojeneckou výživu.

Enteropatie vyvolaná potravinovým proteinem, charakterizované dlouhodobým průjmem, steatoreou, zvracením (60–70 %), časným pocitem sytosti a nedostatečným přírůstkem hmotnosti v prvních měsících života. Někdy je diagnostikována anémie a hypoproteinémie. Ztráta bílkovin v důsledku enteropatie může vést k edému.

Ve většině případů krevní test na eosinofilii neprokazuje specifické protilátky IgE, celková hladina IgE je normální. Nejčastější příčinou patologického stavu u kojenců je alergie na bílkoviny kravského mléka. U starších dětí alergie na sóju, kuře, ryby a rýži. Tyto potravinové alergeny způsobují buněčnou imunitní odpověď v tenkém střevě, která vede k nespecifické atrofii a lymfocytární infiltraci.

Podobný patologický mechanismus existuje u celiakie, ale diferenciální diagnostika nepředstavuje problém, protože enteropatie způsobená bílkovinami ve stravě začíná před odstavením a bez přidání gliadinu do stravy. Diagnóza se stanoví na základě klinických příznaků a jejich vymizení po odstranění alergenu. Během POM dochází během 40-72 hodin ke zvracení a průjmu. Bez potravinového alergenu příznaky odezní během 3 až 21 dnů. Onemocnění obvykle netrvá déle než 3 roky.

Komplex IgE-dependentní a nezávislé potravinové alergie

Příklady takové PA jsou alergie na bílkovinu kravského mléka (KMPA), eozinofilní ezofagitida (EE) a eozinofilní gastroenteritida (EG). IgE-dependentní a IgE-nezávislá alergická onemocnění VT postihují děti všech věkových kategorií, od novorozenců až po dospívající.

AKP je abnormální reakce na mléčné proteiny, ke které dochází v důsledku imunitní reakce vyvolané jedním nebo více proteiny. Jedná se o jednu z nejčastějších potravinových alergií u kojenců a malých dětí. Alergie může být způsobena přímou konzumací kojeneckého mléka a nepřímo matčiným užíváním mléčných výrobků během kojení.

Mléko je hlavním zdrojem živin během prvních 6 měsíců života. Proto se většina kojenecké výživy vyrábí z CM, takže tato alergie je nejčastěji diagnostikována u dětí, které jsou krmeny z lahve. AKP je diagnostikována u přibližně 0,5 % kojenců a 2–5 % dětí krmených umělou výživou. Například v Nizozemsku navštíví svého praktického lékaře kvůli příznakům souvisejícím s příjmem mléka přibližně 7 % dětí.

Funkční poruchy jsou definovány jako různé s věkem související, chronické nebo opakující se symptomy, které nelze vysvětlit strukturálními nebo biochemickými abnormalitami.

Alergie na bílkovinu kravského mléka

Alergie na bílkovinu kravského mléka může být IgE-dependentní a nezávislý. IgE-nezávislé reakce IgE jsou však méně časté.

• IgE-dependentní PA se projevuje jako u většiny ostatních IgE alergií: kopřivka, angioedém, zvracení, průjem a anafylaxe (15 % případů). CMPA může také způsobit respirační příznaky, jako je chronická rýma nebo astma. Někdy jsou jedinými příznaky podrážděnost, závratě a bolesti břicha.
• Identifikace CMPA nezávislá na IgE je obtížnější. Tento stav se typicky projevuje gastroezofageálním refluxem odolným vůči léčbě, ekzémem, přetrvávajícím pláčem dítěte, průjmem a někdy zácpou. Tyto příznaky je těžké připsat nemoci, protože se shodují s běžnými dětskými neduhy.

IgE-nezávislý ACE by měl být podezřelý u dětí s atopickou dermatitidou, pokud léčba GERD selhala, symptomy jsou přítomny ve více než jednom orgánovém systému a existuje jasný účinek dávky kravského mléka. Až 40 %. GERD v dětství může být způsobeno CMPA.

Interpretace příznaků VT (regurgitace, zvracení, gastroezofageální reflux, zácpa, průjem, kolika u kojenců) je velmi obtížná. Každý z těchto příznaků se může objevit z řady důvodů, ale každý je také příznakem IgE-nezávislé CMPA.

Zlatým standardem pro diagnostiku PA a CMPA je eliminační dieta a POD: příznaky mizí, když je z pacientova jídelníčku odstraněna potravina, která způsobila onemocnění, a příznaky se vracejí, když je potravina do jídelníčku znovu zařazena. Tato studie musí být dvojitě zaslepená – ani pacient, ani lékař hodnotící studii by neměli vědět, zda je studovaná potravina placebo. Pozitivní vzorky bohužel nedokazují, zda byly příznaky způsobeny imunitní odpovědí. Reakce během testu pouze ukazují, že potravina příznaky způsobuje.

K potvrzení diagnózy alergického onemocnění je zapotřebí důkaz, že symptomy jsou způsobeny imunologickými mechanismy. Pozitivní specifické IgE, ODM nebo vzorky kůže (OLM) a existující symptomy, i když vylučují možnost falešně pozitivních testů, podporují diagnózu IgE-dependentní CMPA.

V každodenní praxi neexistují diagnostické metody nezávislé na IgE. Orální provokační testy se obtížně provádějí, neprokazují přesný mechanismus a neodpovídají na otázku, zda se jedná o IgE-dependentní nebo nezávislou alergii, nebo jednoduše o neimunitní odpověď na kravské mléko. Z těchto důvodů jsou všechny tyto podmínky seskupeny.

Alergenové specifické IgE testy ukazují na senzibilizaci, nikoli na alergické onemocnění. K průkazu alergie na bílkovinu kravského mléka je nutná anamnéza rychlé reakce na mléko a pozitivní orální provokační test. Pokud existují pouze symptomy, ale žádná IgE senzibilizace, je nutné rozlišovat mezi CMPA neindukovanou IgE a nealergickou senzitivitou.

Odpověď nastává během 2-6 týdnů. Alergie je potvrzena tím, že po krátkém návratu k mléku se příznaky vrátí. V kojení lze pokračovat, pokud matka mléčnou bílkovinu zcela odmítá. Kojeným dětem se předepisuje vysoce hydrolyzovaná kojenecká výživa. Mohou snížit regurgitaci a gastroezofageální reflux rychlejším vyprazdňováním žaludku.

Částečně a vysoce hydrolyzovaná kojenecká výživa snižuje regurgitaci, zácpu a bolesti břicha. Pokud tyto nepomohou během několika týdnů, jsou předepsány směsi aminokyselin. Někteří pacienti mají tendenci nahrazovat mléčné přípravky sójovými nebo rýžovými přípravky, ale takové přípravky jsou vhodné pouze v případě, že je zácpa způsobena kravským mlékem. Nechrání před ekzémy ani jinými alergiemi na nemléčné potraviny, a proto se nedoporučují.

Jakmile je diagnóza CMPA potvrzena pozitivním vyšetřením na lékařský předpis (POM), je důležité odlišit příznaky alergie na kravské mléko od funkčních příznaků alergické rýmy spojené s potravinářskými výrobky, protože dlouhodobé důsledky alergie a funkční příznaky AT se zásadně liší. Časný nástup alergického onemocnění je spojen s dvojnásobným zvýšením rizika vzniku astmatu a alergické rýmy v pozdějším životě. Až 90 % dětí s CMPA začíná tolerovat kravské mléko do 3 let věku. Přibližně 55 % dětí s IgE-dependentní ACE začíná tolerovat mléko do 5 let věku a u dětí s non-IgE alergií do 2,5 roku věku.

Funkční příznaky VT mizí mnohem rychleji. Výskyt koliky u kojenců klesá a zcela mizí po 3–4 měsících a zvracení po 6 měsících. Funkční zácpa přitom spontánně v průběhu času nezmizí. Prognóza a dlouhodobý výsledek AM a funkční poruchy se tedy liší.

Nicméně překrývání GI symptomů u CMPA nebo intolerance mléčného proteinu a častější funkční GI poruchy, jako je gastroezofageální reflux a zácpa, je hlavním tématem diskuse po mnoho let. Kontroverze pramení z nedostatku objektivních diagnostických kritérií pro každý z těchto stavů. Neexistuje žádný specifický příznak intolerance ACBP nebo CP.

Pro usnadnění diagnostiky těchto stavů byl v roce 2015 zveřejněn specifický skórovací systém CoMiSS (cow’s milk-associated symptom score). Jedná se pouze o systém doporučujícího charakteru (nikoli diagnostický test na alergie) a nenahrazuje provokativní testy.

Alergická eozinofilní ezofagitida

Alergická eozinofilní ezofagitida — chronický eozinofilní zánět jícnu, který se vyskytuje u dětí i dospělých. Pro patogenezi hrají roli jak potravinové, tak inhalační alergeny. Onemocnění je nejčastěji diagnostikováno u tříletých dětí.

Příznaky alergické eozinofilní ezofagitidy jsou podobné jako u GERD: nauzea, zvracení, zvracení, bolest v horní části břicha (na hrudi), anorexie. Miminka a malé děti jsou neklidné, špatně spí a hubnou. Mohou se také objevit respirační příznaky, jako je kašel a bolest na hrudi. Při dlouhodobém onemocnění se sliznice jícnu v průběhu času zužuje, což u starších dětí vede k výskytu takového příznaku, jako je obtížné (někdy bolestivé) polykání pevné potravy.

Kvůli nesprávné diagnóze děti často dostávají neúčinná antacida. Endoskopicky a histologicky charakteristickým znakem patologie je eozinofilní zánět (≥15 eozinofilů v zorném poli při velkém zvětšení). U 30–50 % těchto dětí je zjištěno bronchiální astma, atopická dermatitida, alergická rýma. Často mají alergii pouze na jeden potravinový alergen.

Přibližně polovina pacientů má eozinofilii v krvi. Celkové hladiny IgE v séru jsou normální nebo mírně zvýšené. Nedávné studie ukázaly, že kombinované kožní prick testy a náplastové testy mohou pomoci identifikovat potravinové alergeny. Pacienti mají často v anamnéze PA, pozitivní ODM a potravinově specifické IgE.

Nejčastějšími potravinovými alergeny, které spouštějí alergickou eozinofilní ezofagitidu, jsou mléko, sója, vejce a pšenice. Mezi účinné terapeutické metody patří lokální kortikosteroidy a endoskopická dilatace striktur jícnu, ale neméně důležitá je správná výživa. Týká se to 6 produktů eliminační diety – sója, pšenice, mléko, vejce, arašídy, mořské plody.

Alergická eozinofilní gastroenteritida

Alergická eozinofilní gastroenteritida — vzácné onemocnění charakterizované zvracením, bolestmi břicha, nechutenstvím, časným pocitem sytosti. Pacient nepřibírá na váze, někdy je pozorováno krvácení ze žaludeční sliznice. Některé děti mají nucenou stenózu.

Onemocnění se může objevit u lidí v jakémkoli věku, častěji u mužů. Vznik onemocnění závisí na lokalizaci a stupni eozinofilní infiltrace. V 50–75 % případů je eozinofilie detekována v krvi pacienta. U malého počtu pacientů je zjištěna zvýšená hladina celkového IgE a jsou detekovány specifické IgE protilátky proti potravinovým alergenům. Diagnóza není vždy jasná okamžitě, ale existuje několik charakteristických endoskopických a histologických příznaků.

Ve většině případů kortikosteroidy pomáhají v léčbě. Existují důkazy, že zlepšení lze dosáhnout pouhou eliminační dietou – bez užívání potravin.

Pokračování článku

• Část 1. Nežádoucí účinky potravin: terminologie, klasifikace, diagnostika.
• Část 2. Imunitní reakce na potraviny – potravinové alergie různých typů.
• Část 3. Neimunitní reakce na potraviny – potravinová intolerance.