Klostridióza. Příznaky, formy a léčba klostridiózy.

Klostridióza. Příznaky, formy a léčba klostridiózy.

Clostridium je akutní, antroponotická, anaerobní infekce s enterální cestou infekce, charakterizovaná různým stupněm závažnosti klinických projevů.
Hlavním důvodem rozvoje těžkých forem onemocnění je Clostridium difficile je antibiotická terapie. Je důvodem tzv Průjem spojený s antibiotiky.
Studie přitom dokazují, že i jediná dávka širokospektrého antibiotika, bez ohledu na dávku a způsob podání, může vést k rozvoji tzv. průjem и Pseudomembranózní kolitida, způsobené Clostridium difficile.
20 % komplikací klostridiózy tvoří průjem spojený s antibiotiky a 90–100 % pseudomembranózní kolitida.

Otrava toxinem Clostridium perfringens dochází také po požití potravin kontaminovaných klostridiemi. Vyznačuje se těžkým průběhem a vysokou mortalitou.

Etiologie.
Patogen Clostridium difficile – přísně anaerobní, sporotvorný, grampozitivní bacil.
Spory Clostridium difficile vysoce odolné vůči faktorům prostředí a standardním dezinfekčním prostředkům a vegetativní formy jsou odolné vůči většině antibiotik.
Bakterie Clostridium perfringens – Jsou to velké grampozitivní tyčinky. Rostou v anaerobních podmínkách a jsou schopny tvořit spory.

Epidemiologie.
Clostridium difficile se často nacházejí v životním prostředí a lze je izolovat z půdy.
Hlavním mechanismem přenosu infekce je fekálně-orální.
Zdrojem infekce je člověk (častěji pacienti užívající širokospektrá antibiotika, stejně jako děti).
Infekce se může přenést na zdravé jedince rukama a pečovatelskými předměty, stejně jako lůžkovinami, nábytkem, sprchami, toaletami atd.
Riziková skupina také zahrnuje děti raného věku (oslabení), stejně jako pacientů, kteří jsou dlouhodobě hospitalizováni a zejména dostávají antibiotika.

Clostridium perfringens široce rozšířený v půdě, v exkrementech lidí a zvířat. To vše vytváří příležitosti pro kontaminaci potravin. K otravě dochází častěji při konzumaci doma vařených masných výrobků, masových konzerv a ryb. V některých zemích otrava toxiny C.L jsou registrovány poměrně často, zaujímají 3. místo po salmonelové gastroenteritidě a stafylokokové otravě jídlem.

Patogeneze a patomorfologie.
Vlivem antibiotik a dalších škodlivých faktorů dochází k narušení normální střevní mikroflóry a snížení anaerobní střevní mikroflóry. To vytváří příznivé podmínky pro reprodukci Clostridium difficile a jeho přechod do formy tvořící toxin.

Vegetativní formy Clostridium difficile produkují exotoxiny, z nichž enterotoxin (toxin A) a cytotoxin (toxin B) poškozují střevní stěnu.
Toxin A stimulací guanylátcyklázy zvyšuje sekreci tekutin do střevního lumen a podporuje rozvoj průjmu.
Toxin B má výrazný cytopatogenní účinek, působí na membrány střevních buněk.
To vede ke ztrátě draslíku a rozvoji poruch elektrolytů.
A samotný patogen nemá invazivní vlastnosti a nemá cytotoxický účinek na střevní sliznici.

V případě otravy produkovanými toxiny Clostridium perfringens, V patogenezi lidských onemocnění mají největší význam alfa toxin a beta toxin.
Ve střevech toxiny poškozují sliznici, dostávají se do krevního oběhu, pronikají do různých orgánů, vážou se na mitochondrie buněk jater, ledvin, sleziny a plic. Poškozují také cévní stěnu, což je doprovázeno hemoragickými jevy. Někdy samotný patogen proniká do krve, a to nejen toxiny; v těchto případech závažné Anaerobní sepse.

Klinické příznaky a průběh Clostridium difficile.
Klostridióza s Clostridium difficile může mít podobu:

• asymptomatický bakteriální nosič,
• Snadnýprůjem,
• Těžké formy onemocnění ve formě Pseudomembranózní kolitida.

Průjem spojený s antibiotiky u dětí kvůli Clostridium difficile často charakterizované klinickými příznaky mírné kolitidy nebo enterokolitidy.
Obvykle probíhá bez horečky a intoxikace.
V tomto případě se může objevit bolest břicha, ale častěji je bolest zjištěna pouze palpací střev. Dochází k mírnému nebo střednímu zvýšení frekvence stolice, což zpravidla nevede k výrazným poruchám vody a elektrolytů.

Příznaky Pseudomembranózní kolitida u dětí se obvykle vyvíjejí akutně a jsou charakterizovány nedostatkem chuti k jídlu, horečkou, intoxikací, průjmem, říháním, nadýmáním a křečovitými bolestmi břicha (břišní kolikou). Palpace břicha podél tlustého střeva je bolestivá.
Stolice je častá, ve stolici je příměs hlenu a krve (méně často). Někdy je většina stolice představována hustým bělavým hlenem a úlomky fibrinózních ložisek.
Při opakovaných průjmech se mnohem méně často rozvíjí exikóza s poruchami prokrvení;
Průběh pseudomembranózní kolitidy může být komplikován střevním krvácením, perforací a rozvojem peritonitidy.
Proto by u těžkých forem klostridiózy mělo být provedeno společné pozorování pediatrem a chirurgem.

Existují recidivující (opakující se) formy klostridiózy s rozvojem kolitidy s neúplným vyléčením klostridiózy a reinfekcí.
Klostridióza se může rozvinout 1–2 týdny po vysazení antibakteriální léčby.

Klinické příznaky a průběh CLostridium perfringens.
Onemocnění začíná bolestmi břicha, hlavně v oblasti pupku.
Celková slabost, rychle narůstá průjem, stolice se stává hojnou, vodnatou, někdy má podobu rýžové vody, stává se častější až 20krát denně, dochází k hojnému zvracení.
Začíná těžká dehydratace (křeče, charakteristický obličej, vrásčitá kůže na rukou, nezatažitelné kožní záhyby, cyanóza, afonie, suché sliznice atd.).
V případě otravy způsobené toxiny klostridií typu E a F může dojít k jejímu rozvoji Nekrotická enteritida (silné bolesti břicha, nevolnost, zvracení, řídká stolice s příměsí krve). Nemoc je velmi obtížná. Kromě dehydratace a hypovolemického šoku se může rozvinout akutní renální selhání a infekčně toxický šok.

diagnostika.

Především je nutné Bakteriologické vyšetření stolice.
K tomuto účelu se využívá metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a cytotoxický test na buněčných kulturách pomocí specifických antisér.
Ale „zlatý standard“ laboratorní diagnostiky Cl. obtížné – infekce je cytotoxický test zaměřený na detekci toxinu B.

Při endoskopickém vyšetření tlustého střeva s rozvojem nejtěžší formy onemocnění (pseudomembranózní kolitida) Na pozadí výrazných zánětlivě-hemoragických změn ve střevní sliznici se objevují malé (obvykle do 2-5 mm, méně často do 20 mm nebo více v průměru) vyvýšené nažloutlé plaky.
Plaky se tvoří akumulací fibrinu, mucinu a buněk zapojených do zánětu. Slučování, tvoří se plaky pseudomembrány. Filmy mohou být odtrženy, čímž se obnaží ulcerovaný povrch střevní stěny.

Výsledky krevních testů: neutrofilní leukocytóza, posun vzorce leukocytů doleva, akcelerace ESR.

Při podezření na otravu jídlem způsobenou toxiny C. L. perfringens. , odebírat pacientům podezřelé produkty a materiál (zvratky nebo mycí vodu, krev, výkaly).
Diagnóza je také stanovena s ohledem na anamnézu, epidemiologické faktory a klinické projevy.

• V případě asymptomatického nosičství bakterií Pro Cl. difficile neexistuje žádná léčba.
  V manifestních formách Cl. obtížné je třeba naléhavě zrušit Antibiotikum!!

• Jmenování Etiotropní terapie nezbytné pro:
  – u těžkých forem onemocnění;
  – přetrvávající průjem po vysazení antibiotika;
  – v případě recidivy průjmu na pozadí opakovaného podávání antibiotik.
• Drogy dle výběru pro etiotropní terapii klostridiózy:
  – Léky první volby – Metronidazol:
  Denní dávka – 30 mg/kg, rozdělená do 3–4 dávek denně, perorálně nebo intravenózně. Léčba trvá 7–10 dní.
  – Léky druhé volby – vankomycin ( u Cl. difficile) :
  Denní dávka – 40 mg/kg (ale ne více než 2 g denně), rozdělená do 4 dávek denně, perorálně. Léčba trvá 7–10 dní.
• V případě otravy C.L k odstranění toxinů z těla se žaludek co nejdříve propláchne vodou nebo 5% roztokhydrogenuhličitan sodný.
• V případě otravy C.L jsou předepsána širokospektrá antibiotika (Tetracyklin, chloramfenikol, erythromycin).
• Enterosorbenty se předepisují pouze v mírných případech a s intravenózním podáním metronidazolu.
  Při perorálním podávání etiotropních léků nelze současně užívat enterosorbenty (cholestyramin, aktivní uhlí atd.), protože terapeutický účinek antibiotik může být snížen v důsledku jejich vazby na enterosorbenty ve střevním lumen.
• Léky, které snižují střevní motilitu, jsou kontraindikovány.
• Po vysazení antimikrobiálních léků jsou pro úplnou sanaci střeva od spor patogenu předepsány: Probiotika.

• Ošetřující lékaři: Gastroenterolog
• Diety pro nemoc: Dieta pro střevní dysbiózu

Přehled

Clostridium (clostridium spp) je infekční onemocnění s akutním průběhem. Nechává se vyprovokovat klostridie – Gram-pozitivní anaerobní bakterie, které mohou produkovat endospory. Díky tomu jsou dobře zachovány ve vnějším prostředí. Právě odrůdy těchto bakterií produkují nejtoxičtější jedy: botulotoxin, tetanospasmin, ε-toxin. Způsobují velmi závažná onemocnění: tetanus, botulismus, plynová gangréna atd. Nejčastěji ale k infekci dochází bakterií Clostridium difficile. Normálně jsou tyto bakterie součástí mikroflóry gastrointestinálního traktu a genitálního traktu u žen. Clostridium difficile je zástupcem normální mikroflóry, příčiny kolitida a enterokolitida s příliš aktivní reprodukcí. Toxin produkovaný bakteriemi Clostridium perfringens, může vyvolat otravu jídlem a toxin, který se tvoří clostridium botulinum, způsobuje botulismus.

Patogeneze

• Clostridium difficile jsou grampozitivní tyčinky, které produkují dva exotoxiny: enterotoxin A a cytotoxin B. Oba vyvolávají průjmový syndrom. Clostridium difficile ve formě spor vykazuje vysokou odolnost ve vnějším prostředí a může přežívat ve střevě i při vysokých koncentracích řady antibiotika. Clostridia difficile je hlavním původcem pseudomembranózní kolitidy, nebezpečného stavu pro novorozence a malé děti. Navíc vyvolávají další enterokolitidu a kolitidu po iracionální antibiotické léčbě. Patogen se přenáší kontaktem. Onemocnění způsobené tímto patogenem se vyvíjí během léčby širokospektrými antibiotiky nebo po ní. Pod vlivem některých antibakteriálních léků (např.linkomycin, clindamycin, ampicilin atd.) dochází ke změnám střevní mikroflóry a objevují se kolonie Clostridium difficile. Aktivně se rozmnožují a vyvolávají onemocnění. Onemocnění se také může vyvinout v důsledku exogenní infekce během nebo bezprostředně po antibakteriální léčbě. Onemocnění se rozvine ihned po přerušení léčby nebo po několika týdnech, může být vleklé nebo se stát chronickým.
• Clostridium perfringens – grampozitivní bakterie, původci toxických infekcí a plynaté sněti. Clostridium perfringens je zástupcem oportunní mikroflóry, dlouhodobě přetrvávají ve vnějším prostředí. Bakterie Clostridium perfringens způsobuje alimentární onemocnění. A když se Clostridium perfringens dostane do otevřené rány, produkují toxiny, které poškozují okolní tkáně a vytvářejí podmínky pro další šíření infekce. C. perfringens typ A je hlavním etiologickým faktorem plynaté gangrény.
• Clostridium botulinum – anaerobní bakterie, která se vyvíjí v nepřítomnosti kyslíku. Produkuje spory, které jsou široce distribuovány v půdě, vodě atd. Bakterie vstupují do potravin, rostou v nich a produkují toxiny. Po konzumaci kontaminovaných potravin, hlavně konzerv, se člověk nakazí botulismem.
• Clostridium tetani – grampozitivní anaerobní bakterie, která tvoří spory. Je to původce tetanu. Přenášeno kontaktem. Bakterie produkují tetanospasminovlivňující nervový systém a vyvolávající tonické kontrakce příčně pruhovaných svalů. Je neutralizován antitetanovým sérem. Bakterie také produkuje tetanolysin.

Klasifikace

K dnešnímu dni bylo identifikováno více než sto druhů klostridií. V medicíně je jejich klasifikace založena na několika principech. Podle morfologie se rozlišují tyto skupiny:

• tyčinky s kulatou, koncovou výtrusem (C. tetani);
• tyčinky s oválnou subterminální sporou (C. botulinum);
• se subterminální nebo centrálně umístěnou oválnou sporou (původci plynové gangrény).

Podle typu patologických procesů:

• enterální klostridiózy (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
• traumatické a posttraumatické (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
• generalizované infekce: septikémie, sepse.

Příčiny

Normálně jsou klostridie přítomny ve střevní mikroflóře u dospělých a dětí. Clostridia ve stolici dospělého by neměla překročit 105 CFU/g. Pokud jsou však aktivovány, a proto se množí příliš rychle, vede to ke zhoršení pohody a rozvoji onemocnění. Aktivace těchto bakterií může být vyvolána některými vnějšími a vnitřními faktory:

• Konzumace nekvalitních potravin – sešívané, nekvalitní, zkažené výrobky, dále rychlé občerstvení a další nezdravé potraviny.
• Pravidelné stresové situace.
• Nepříznivé podmínky prostředí.
• Neustálý nedostatek spánku nespavost.
• Oslabený imunita.
• Užívání antibiotik, hormonálních léků, imunosupresiv.
• Infekce střev.
• Nezralost centrálního nervového systému.
• Časté nachlazení chřipka.
• Chirurgie

Příznaky

Klostridióza nemá typický klinický obraz. Projevy závisí na tom, v jakém systému patologický proces začal. Stále však existuje několik příznaků, které se objevují bez ohledu na typ patogenu:

• Zvýšená tělesná teplota – může dosáhnout 39 stupňů.
• Vzhled ostré bolesti břicha spastické povahy. Když se provádí palpace, bolest se stává výraznější, stěny břišní dutiny se napínají.
• Plynatost, nadýmání.
• Hubnutí v důsledku nedostatku chuti k jídlu a zhoršení zdraví.
• Průjem, krev a části potravy jsou někdy detekovány v tekutých výkalech.
• Nevolnost, časté zvracení, někdy přítomnost krve ve zvratcích.

Clostridiosis difficile se vyvíjí jako pseudomembranózní kolitida, ve vzácnějších případech – průjmový syndrom nebo nekrotizující enterokolitida.

Jako typ pseudomembranózní kolitidy se onemocnění nejčastěji rozvíjí u novorozenců a kojenců. Onemocnění začíná akutně – stoupá tělesná teplota, dítě plive, zvrací, vzniká průjmový syndrom. Vodnatá stolice obsahuje hlen a někdy krev. Často dítě vyprazdňuje hustý hlen s vláknitými skvrnami. Stolice může být i hnisavá. Kůže získává šedo-bledou barvu a na břiše je viditelná síť žil. Děti pociťují nadýmání a odmítají jíst. V souladu s tím děti hubnou. Je možné vyvinout krvácení ve střevech, což je extrémně život ohrožující stav.

Onemocnění je závažné u novorozenců, zejména u předčasně narozených dětí. Bez řádné léčby je možná smrt.

Analýzy a diagnostika

Pro stanovení diagnózy musí odborník prostudovat anamnézu pacienta a věnovat pozornost tomu, zda byla provedena antibiotická terapie.

Pro kontrolu přítomnosti Clostridium difficile a jejich toxinů je nutný laboratorní test stolice. V případě potřeby se provádí endoskopické vyšetření tlustého střeva, které odhalí charakteristické znaky – nažloutlé plaky na sliznici, silná vrstva překryvů, ulcerované oblasti, které mohou být důležité v procesu diferenciální diagnostiky. Může být provedena radiografie.

Provádí se také krevní test, ve kterém jsou zaznamenány nespecifické změny v manifestních formách infekce.

Léčba

Po potvrzení diagnózy se v závislosti na typu infekce provádí léčba klostridií ve stolici. Pokud se zjistí, že pacient je asymptomatický nosič Cl. obtížné, léčba se nepraktikuje.