Jak moc bych měl chirurgovi poděkovat?

Blagosphere 14. září diskutovala o problému neformálních plateb, které činí ruskou medicínu podmíněně svobodnou. Je vložení peněz do kapsy lékaře darem nebo úplatkem? Kde je hranice mezi upřímnou vděčností a vydíráním? A proč pacienti dávají peníze lékařům, i když o to nejsou žádáni? Doktoři, zaměstnanci nevládních organizací a antropolog se hádají.

Ilja Fomincev
Výkonný ředitel Nadace pro prevenci rakoviny

neurolog, kandidát lékařských věd. Autor knihy „Na nervy: kognitivní lékařská mytologie“

onkolog chirurg, ředitel oddělení gastrointestinální onkologie na Mercy Clinic, (Baltimore, USA), spoluzakladatel vzdělávacího projektu nadace Cancer Prevention Foundation „Graduate School of Oncology“

Olga Goldmanová
Ředitel služby „Jasné ráno“ pro onkologické pacienty a jejich blízké

Náměstek ředitele pro rozvoj onkologické péče v regionech Spolkového státního rozpočtového ústavu „Národní centrum lékařského výzkumu onkologie pojmenované po. N.N.Blokhin“ z Ministerstva zdravotnictví Ruska, Ph.D.

socioložka, profesorka na Fakultě politologie a sociologie a spoluředitelka programu Gender Studies na Evropské univerzitě v St.

Text diskuse je uveden se zkratkami a poznámky řečníků nejsou uvedeny v chronologickém pořadí. Celý záznam diskuse je zveřejněn zde.

Co jsou neformální platby a jak jsou přípustné?

Pavel Brand: Během studia jsme přišli na katedru a řekli nám: „Operuje s námi pouze profesor.“ Když jsme se zeptali, proč [se to děje], všichni zahanbeně odvrátili zrak. Pak jsme zjistili, že nejstarší a nejzkušenější chirurg se nechtěl s nikým dělit o svůj výdělek, a tak nikomu ke stolu nedovolil přijít. Ale došlo k rozdělení: úplatek je, když vydíráte. Vděčnost je, když vám ji dají, i když jste nic nenaznačili. Byl to jakýsi kód. I když víme, že z pohledu zákona je obojí považováno za prvky korupce.

Vadim Gushchin: Neformální platby jsou zkorumpovaným systémem, který brání mladým profesionálům růst a být užiteční. Na začátku 20. století ve Spojených státech neexistovalo horší nadávky než „chirurg“ kvůli korupci. [Association] American College of Surgeons vznikla právě proto, aby bojovala proti korupci. A fungovalo to. Nyní je hlavní pokrok v onkologii spojen se západním vzdělávacím systémem.

V ruském školství se za 20 let nic nezměnilo. To neznamená, že neexistují dobří lékaři. Ale [existují] v rozporu se systémem.

Igor Vittel: Když dobrý lékař nechce být žebrákem, je to špatné?

Gushchin: Nepodílím se na racionalizaci takových věcí. Ale vím, že statisticky je v zemích, kde je index korupce vysoký, medicína a školství mnohem horší než v zemích, kde je nízký.

Alexandr Petrovský: Úplatek, korupce a vděčnost jsou různé věci. Korupce je, když úředník udělá něco v rozporu se zákonem. Lékař, který není manažer, nemůže formálně přijmout úplatek.

Vydírání je rozhodně špatné. Jediné, co stojí za diskusi, je tzv. vděčnost, kdy se pacientovi nic neoznamuje.

Je vděčnost lékaři po lékařském zákroku dobrá nebo špatná?

Petrovský: Můj obyvatel dostává stipendium 7500 7000 rublů a platí XNUMX XNUMX za hostel. Díky bohu, že díky neformálním platbám nemusí po nocích řešit překlady, místo aby se věnoval studiu onkologie.

Dobří lidé mohou opustit medicínu, protože jsou v tíživé finanční situaci.

Rezidence a postgraduální škola znamenají pět let života za 8000 XNUMX rublů měsíčně. Pro mladé lidi je těžké se s tím vyrovnat bez jiného zdroje příjmu.

Musíme také pamatovat na sociální a národní charakteristiky. Když jsem byl ještě mladý lékař, měl jsem pacienta z Kavkazu. Po ošetření se zeptala: “Kolik dlužíme za léčbu?” Odpověděl jsem, že vůbec ne. Poté jeden z jejích příbuzných řekl: „Chováš se nesprávně. V našich podmínkách musí lékař vědět, kolik to stojí. Proč nás urážíš? V některých situacích je důležité a nutné, aby jim lidé poděkovali, i když říkám, že od nich nic nepotřebuji. Nemluvíme nutně o penězích nebo drahých dárcích: babičky nosí sklenice okurek. Její duše ji žádá, aby se podělila o své okurky.

O korupci, vydírání a úplatcích se nesmí mlčet. K takovým příběhům mám extrémně negativní vztah. Lidé, kteří si to dovolí, pro mě nejsou podání rukou. Ale pokud má člověk touhu děkovat z celého srdce, nevidím na tom nic špatného.

Ilya Fomintsev: [Komentujte] to, co jste uvedl jako klady. Nyní půjdeme na parkoviště vaší respektované instituce – všechny tyto výhody jsou jasně viditelné. Je skvělé, že obyvatel má co jíst. Znamená to ale, že by mu takto mělo být poskytováno jídlo? Ne, to neznamená.

Gushchin: Nejsem vůbec proti tomu, aby lékaři vydělávali hodně. To mi ale z pohledu nemožnosti efektivního vzdělávacího systému vadí. Domnívám se, že jde o nezbytný a zcela normální rozhovor v profesionálním prostředí. Jak se s tímto [neformálními platbami] vypořádat? Chci, aby o této otázce rozhodovali lékaři, a ne vyšetřovací komise nebo ministerstvo zdravotnictví.

Značka: Neformální platby jsou podle mě špatné. Ale u nás tyto platby nepochopitelně vedly k zachování lékařského systému a umožnily existenci sovětské a ruské medicíny alespoň v nějaké podobě. V 90. letech většina lékařů zůstala v nemocnici díky platbám, které pacienti nesli.

Jsem si více než jistý, že nastala éra, kdy musíme ukončit neformální platby. Zatímco soukromé kliniky se s tím víceméně naučily vypořádat, veřejné kliniky nikoli.

Čím větší klinika, tím vyšší platby. Musíme to vymýtit.

Jak se lékaři poprvé setkávají s neformálními platbami a kolik peněz pacienti přinášejí?

Značka: Sám jsem si nevšiml, jak jsem dostal první peníze od pacienta. Dívka, kterou jsem léčil s extrémně nepříjemným syndromem temporomandibulárního kloubu, poděkovala a odešla a později jsem v kapse županu našel obálku s 30 tisíci rublů – hodně peněz pro obyvatelku prvního ročníku. Byl jsem tak překvapen, že jsem šel za vedoucím oddělení a řekl: “První peníze by se asi měly rozdělit.” Odpověděl: „To je tvoje. Vydělám všechno, co vlastním.” Nikdo ty peníze nezabavil, nikdo neřekl, aby to už nedělali.

Před třemi lety jsem se pokusil pozvat dva skvělé lékaře [z veřejných klinik], aby pracovali v naší síti klinik. Když se zeptali na plat, uvedl jsem číslo 300–400 tisíc rublů měsíčně. Odpověděli: “To je všechno velmi zajímavé, ale teď jich máme 600.” Zeptal jsem se: “Začal stát takhle platit?” Na to odpověděli, že ani neznají výši svého platu. 30 operací měsíčně a každá osoba přináší 10–30 tisíc rublů, i když o nic nežádají.

Jak se vůbec objevily neformální platby?

Značka: Příběh o neformálních platbách v medicíně přišel od lidového komisaře zdravotnictví [Nikolaje] Semashka. Když se Joseph Vissarionovič zeptal, jak budeme financovat moderní sovětskou medicínu, Semashko odpověděl, že dobrý lékař se uživí sám a my nepotřebujeme špatné lékaře (toto slovní spojení je připisováno Semaškovi, někdy i samotnému Stalinovi. Původní autorství není známo. – Cca. vyd.). Od té doby se neformální platby staly normou. Protože stát ve skutečnosti odmítl financovat medicínu, rozhodli se přesunout finanční závazky na lidi.

Ve velkých městech byla návštěva lékaře bez finančních pobídek považována za nevychovanost. Ústava SSSR zakotvila podmíněnou bezplatnost lékařské péče, ale ve skutečnosti byla zdarma poskytována pouze pohotovostní péče, zbytek byl buď za peníze, nebo za přírodní statky či služby.

Moje babička pracovala 50 let jako chirurg. Když pracovala ve vojenských posádkách, nosili jí sladkosti, melouny – přírodní dary byly obecně považovány za naprostou normu. Nedokázala si představit, že by na operaci mohli dát peníze; Když se přestěhovala do práce v nemocnici v Oděse, na její první směně jí strčili peníze do kapsy. Byl to pro ni takový šok, že u všech svých županů roztrhala kapsy – rozhodla se bojovat jako Sovětka a až do konce života tento systém nepřijala.

V 90. letech, kdy byly peníze vzácné, jsem ve velké federální instituci pozoroval, jak chirurgové vyvěšovali na dveře svých kanceláří plakáty: „Chirurgové nepijí květiny a sladkosti.“

Proč pacienti platí?

Olga Goldmanová: Služba Jasné ráno obslouží ročně 80 tisíc hovorů od pacientů různých nosologií. Polovina jsou diagnózy rakoviny.

Malá poznámka k lékařským ústavům: ve třetím ročníku už studenti vědí a diskutují mezi sebou, jak, kdy a jakou formou budou dostávat platby. I učitelé to vědí.

Dnes jsem byl v call centru, kde telefonovalo devět lidí od onkologických pacientů a pacientů s mrtvicí. Ptal jsem se psychologů, co člověk dostane, když si zaplatí lékaře. Několik najednou mi odpovědělo, že za mezilidské vztahy platí člověk. Existuje něco jako „vázaná dohoda“. Při nákupu kozaček můžete zhodnotit, zda jsou dobré nebo děravé, zda se vám líbí nebo ne. Když pacient přijde k lékaři, nemá nástroje, aby pochopil, zda je tato léčba dobrá, zda je pro něj vhodná. Jediné, co má, je důvěra v lékaře. Člověk ve zranitelné situaci skutečně potřebuje osobní pozornost.

Poplatkem je osobní přístup k lékaři. Někteří lidé věří, že peníze jim zaručí kvalitní péči.

Moje matka si myslí, že čím více peněz lékaři dáš, tím lépe. Ona a já jsme o tom mluvili mnohokrát a bohužel ji nemohu přesvědčit. Toto je naše, sovětské: “Nejsem hoden ničeho.” Nejdůležitější je koupit si naději. Peníze, které se dávají lékaři, jsou smlouva se smrtí.

Je jasné, že systém se reprodukuje sám, ale chci se zeptat vážených lékařů: „Proč berete ty peníze? Užíváte je v nejlepším zájmu pacienta? Nebo být uznáván jako dobrý lékař? Chybí vám plat a potřebujete uživit rodinu? [Můžete odpovědět:] „Každý to dělá“, ale kde je odpovědnost člověka za to, co dělá? Chtěl bych se zeptat, kde je soudružský soud lékařů? Proč lékaři neregulují tyto záležitosti sami a neexistuje žádná kolektivní odpovědnost?

Jak souvisí neformální platby lékařům s vládní korupcí?

Anna Temkina: V sociologii existuje takový koncept [od Pierra Bourdieu] jako „kolektivní nesprávné rozpoznání“. To znamená, že řada komunit existuje pod podmínkou, že nerozpoznají určitý problém. Všichni o její existenci vědí, ale ona si to nepřipouští.

Neformální platby souvisí s širším pojetím šedé ekonomiky a neformálního sektoru. Zpočátku byl neformální sektor studován následovně: když se o všem nerozhoduje podle zákona, je to jako zaostalost, úděl zaostalých zemí. Když se země modernizuje, mělo by to jít pryč. Toto paradigma je nyní považováno za zastaralé. Komplexnější pohled naznačuje, že v každé instituci existují neformální vztahy. Jiná věc je, jakou mají podobu. Někdy, i když dojde k rychlé industrializaci a ekonomika roste, neznamená to, že neformální sektor odchází.

Zastánci liberálních přístupů řeknou toto: „Není potřeba regulovat vůbec nic, zákony jen překážejí. Všechno se samo reguluje, každý si stanoví cenu, trh se vyrovná a všichni budou šťastní.“

Řekl bych, že nejdůležitější teorie jsou ty, které zdůrazňují mnohost neformálních vztahů a neformálních ekonomik. Mají nejen různé platby a různé segmenty. Existuje černá ekonomika (obchod se zbraněmi atd.). Existuje šedá oblast ekonomiky – existují dokonce různé odstíny šedé.

Důležité je, jaký stát je kolem nás. Náš kolega Volodya Gelman ve své knize „Unworthy Government“ napsal, jak fungují korupční mechanismy na různých úrovních vlády.

Lékař je teoreticky státní zaměstnanec, zastupuje zájmy státu. Vytrhnout léky z celého tohoto zařízení. No, můžete to zkusit.

Druhým problémem je důvěra. V ruské společnosti nevěří policii, ale proč by měli věřit medicíně? Ale důvěru lze vybudovat v lékaři, kterého osobně znáte. Osobní vztahy s lékařem se budují různými způsoby. Možná je ten doktor soused na schodišti. A někdo, koho neznáte, musí být zaplacen, aby si vybudoval důvěru. Úroveň personifikace ve společnosti znamená hodně.

Dalším bodem je rozdíl mezi legalitou a společenskou přijatelností. V naší společnosti není vždy to, co je nezákonné, společensky nepřijatelné – a naopak.

Je možné změnit systém?

Temkina: Prováděli jsme výzkum v porodnicích v Petrohradě, kde v roce 2006 ženy začaly platit do pokladny. Sami jsme sbírali statistiky: vedli jsme rozhovory, pozorování a představovali si, jak tento systém ekonomicky funguje. Za samostatný pokoj a přítomnost manžela u porodu zaplatí žena porodnici v průměru 80 tisíc. Dostává individuálního lékaře nebo porodníka a dobré podmínky v poporodním období.

Pokud by se lékař zúčastnil 10 porodů měsíčně, jeho plat by byl 2000 dolarů. Odstranilo to kapesné? Jeden lékař mi řekl: „Proč potřebuji tyto hemoroidy? Pracuji přes pokladnu.” Ženy také říkají: “Proč bych proboha platil do kapsy?” To znamená, že se situace mění.

Jedna věc, kterou rozhodně můžete udělat, je vytvořit silnou profesionální komunitu. Když lékaře nekontroluje ministerstvo zdravotnictví, ale Asociace lékařů. Mám pocit, že teď je trend, kdy pečující profesionálové požadují, aby byl systém jinak strukturovaný.

Vittel: Jak se na takovou asociaci díváte? Co má Pavel Jakovlevič [Značka] společného s neurologem z Omutninsku, když je v celém městě jen jeden?

Temkina: Obecná péče o pacienty.

Fomintsev: Podle mého názoru existuje několik globálních chyb v řízení v rámci ruského zdravotnického systému jako celku. Hlavní chybou je přesvědčení nejvyšších státních úředníků, že medicína nemá vydělávat peníze. Ideální ziskovost je nulová. V systému povinného zdravotního pojištění samozřejmě nula nefunguje: ukazuje se jako mínus a někdy i silné mínus.

Druhým bodem je směrování, které zcela odporuje zákonu o ochraně zdraví občanů Ruské federace. Zazněl skvělý sovětský vtip: „Pokud je Země kulatá, proč z ní lidé nepadají? – “Protože jsou připojeni ke klinikám.”

Zdá se, že napojení na kliniky zmizelo, ale ve skutečnosti nezmizelo. V Petrohradě máme příkaz posílat pacienty s rakovinou ze severních oblastí do severní ambulance a z jižních oblastí do jižní. Toto je doporučení, nemusíte se jím řídit, ale všichni se jím řídí. Protože pokud je nebudou následovat, přijdou za nimi a vymyslí něco, na co se mohou obrátit.

Skvělý příklad dala Anna [Temkina, o porodnicích]. Mezi porodnicemi zavedli minimální konkurenci – rodné listy (dokument dává svobodu ve výběru zdravotnického zařízení, kde bude porod probíhat. – Cca. vyd.), a ženy si celkem klidně vybírají porodnici. To vedlo k tomu, že lékaři začali přemýšlet o kvalitě procesu, o komunikaci s pacienty. Ve skutečnosti se objevila konkurence a volný trh. A když existuje konkurence, existuje také transparentnost. Objevuje se stejná důvěra. Porodnice začaly potřebovat kvalitní porodníky a gynekology. Na porodnická a gynekologická oddělení začali tlačit nadlidskou silou.

A jsou nemocnice, kde nezáleží na tom, jestli pracujete dobře nebo ne. Tok pacientů stále pokračuje – to je prostě fakt.

Jak změnit systém? Prvním krokem je vytvoření systému povinného zdravotního pojištění, který dá klinikám šanci na normální lidskou ziskovost. Druhým bodem je otevřít volný přístup k těmto fondům rovným dílem soukromým [klinikám] a státním klinikám. Zcela zrušte směrování a omezení – uvolněte to na trh. Pokud se objeví konkurence, objeví se nějaká kvalita. Je jasné, že existují „ziskové“ a „neziskové“ regiony, musí existovat regulace [trhu].

Další bod: my lékaři můžeme vytvořit velmi malou [odbornou] komunitu, která bude říkat: „Vůbec nebereme [do kapsy] žádné peníze.“ Potřebujeme plat, který nám to umožní.“ [Lékaři, kteří přijímají peníze] vědomě či nevědomě vybírají pacienty. Proto byste neměli oddělovat úplatky a vděčnost – to jsou odstíny stejné věci. Pokud se taková komunita objeví, myslím, že bude mít obrovské množství pacientů.