Děložní krvácení

Od starověku přispěl výskyt děložního krvácení u žen v souladu s fázemi měsíce k zakořenění termínu „menstruace“, který odráží období měsíčního menstruačního cyklu.

V těch dávných dobách lékaři snadno posuzovali pravidelnost menstruace, ale jejich účel byl obtížněji pochopitelný. Proto lékaři starověkého světa považovali menstruaci za jakýsi „očistný“ proces. V průběhu dějin si postoj k menstruaci zachoval negativní, mystickou konotaci. Důsledky zakořeněných mýtů jsou bohužel dodnes denně pozorovány u žen s těžkou anémií v důsledku silného děložního krvácení, které samotné ženy nepovažovaly za silné, ale naopak za velmi užitečný jev pro své tělo (odstranění toxinů, očista atd.). Takové ženy obvykle gynekologa velmi dlouho (někdy i roky) nenavštěvují a na první vyšetření obvykle přicházejí na doporučení terapeuta kvůli těžké anémii.

Lékařské statistiky i každodenní praxe gynekologa ukazují, že děložní krvácení se může u ženy objevit v jakémkoli věku. Nejčastěji se však děložní krvácení vyskytuje u dospívajících dívek nebo žen v předvečer menopauzy. Gynekologové nazývají silné a prodloužené děložní krvácení „menoragie“. Abychom pochopili děložní krvácení, je třeba jasně definovat, co se považuje za normální.

Menstruace je krvácení, které je důsledkem měsíčního odlupování vnitřní výstelky dělohy (tato výstelka se nazývá endometrium). Normálně endometrium roste pod vlivem estrogenů v první fázi menstruačního cyklu a ve druhé fázi cyklu, pod vlivem hormonu progesteronu, dochází v endometriu ke změnám, které jsou nezbytné pro otěhotnění. Pokud k otěhotnění nedojde, pak, jak obrazně říkali gynekologové 19. století, „děloha pláče slzami krve“ – tedy začíná menstruace. Normálně menstruace přichází po 21–35 dnech a trvá 4–7 dní s krevní ztrátou maximálně 40 ml denně (to jsou asi 2–3 polévkové lžíce). Při normální menstruaci se vyskytují malé krevní sraženiny. Objem a délka trvání menstruace jsou velmi individuální. Při silné menstruaci nebo děložním krvácení žena ztrácí více než 80 ml krve denně.

Jak „rozpoznat“ děložní krvácení?

Nikdo těchto 40 a 80 ml přirozeně neměří konkrétně (to je prostě nemožné). Gynekologové vymysleli velmi jednoduchý test: odhadnout dobu, za kterou se v jednom hygienickém prostředku (vložce nebo tamponu) úplně nahromadí krev. Krvácení, při kterém je jedna vložka nebo tampon zcela nasáklý za 1 hodinu, lze považovat za silnou menstruaci nebo krvácení.

Máte děložní krvácení, pokud:

• Vaše menstruační hygienické potřeby (vložka nebo tampon) se během 1 hodiny zcela nasáknou na několik hodin po sobě a vy začnete používat další vložky;
• V noci se musíte konkrétně pro výměnu vložky konkrétně probudit;
• Menstruace trvá déle než 7 dní;
• Během menstruace se uvolňuje mnoho velkých krevních sraženin;
• Menstruace vám velmi narušuje život (nemůžete chodit do práce a dělat to, co obvykle děláte; například celý den ležíte);
• Často se cítíte slabí a unavení;
• Menstruace je doprovázena velmi silnou a neustálou bolestí v podbřišku a dolní části zad;
• Podstoupili jste obecný krevní test a byla vám diagnostikována anémie, i když pro ni neexistují žádné jiné důvody;

Proč dochází k děložnímu krvácení?

Kupodivu, ve většině případů jsou příčiny silné menstruace neznámé, takže gynekologové takové krvácení nazývají dysfunkčním děložním krvácením.

Existuje mnoho stavů, které se mohou projevit jako děložní krvácení. V první řadě jsou to samozřejmě hormonální problémy. Během normálního menstruačního cyklu hormonální systém, který funguje jako hodinky, zajišťuje potřebnou rovnováhu mezi ženskými hormony estrogeny a progesteronem, což má za následek nesilnou a včas začínající menstruaci. Díky hormonální rovnováze vnitřní výstelka dělohy, endometrium, roste a každý měsíc se odmítá. Při narušení hormonální rovnováhy endometrium nejen silně roste, ale také se odmítá nerovnoměrně, což způsobuje děložní krvácení. Nejčastěji se taková hormonální nerovnováha vyskytuje u dospívajících dívek a žen v přechodném věku (před menopauzou). Dospívající dívky jsou obzvláště náchylné k děložnímu krvácení do 1,5 roku po první menstruaci. To se vysvětluje tím, že během dospívání je hormonální regulační systém teprve „zapnut“ a ještě není odladěn, a u žen v předvečer menopauzy je „systém“ naopak vypnut. V obou situacích je hormonální rovnováha narušena.

Kromě hormonálních poruch se děložní krvácení často vyskytuje v důsledku nesprávné funkce štítné žlázy (hypotyreóza, hypertyreóza) nebo krevních onemocnění (například s nízkým počtem krevních destiček – buněk nezbytných k zastavení jakéhokoli krvácení).

Silná a prodloužená menstruace může vést k anémii z nedostatku železa. Při děložním krvácení dochází ke ztrátě velkého množství krve, což vede ke snížení hemoglobinu (látky, která přenáší kyslík do tkání). Ženy s děložním krvácením proto často mívají bledou pleť a stěžují si na slabost, únavu, „vyčerpání“ a bolesti hlavy.

Děložní krvácení může být projevem mnoha gynekologických onemocnění:

• Děložní myom (viz tematický článek v sekci operativní gynekologie). U děložního myomu může být menstruace vydatnější a prodloužená. U vnitřního (tzv. submukózního) děložního myomu dochází k nejsilnějším děložním krvácením. U submukózního myomu je vždy nutná operace a medikamentózní terapie je absolutně neúčinná.
• Adenomyóza (viz tematický článek v sekci Operační gynekologie). Jedná se o onemocnění, při kterém je vnitřní vrstva dělohy uložena v děložním svalu. V tomto případě se plocha menstruační tkáně výrazně zvětšuje a děloha se špatně stahuje. V důsledku toho se menstruace stává silnou a prodlouženou, přechází v děložní krvácení a je obvykle doprovázena bolestí.
• Polypy. Malé benigní výrůstky vnitřní výstelky dělohy (endometriální polypy) mohou být také příčinou silného, prodlouženého nebo acyklického děložního krvácení. Endometriální polypy se mohou vyskytnout u žen v jakémkoli věku, ale nejčastěji v reprodukčním věku. Endometriální polypy se odstraňují během hysteroskopie a hysteroresektoskopie a medikamentózní léčba polypů se neprovádí.
• Komplikace v těhotenství. Potrat v raném stádiu může vést k neobvykle silné menstruaci nebo děložnímu krvácení. Krvácení z dělohy může způsobit i mimoděložní těhotenství.
• Rakovina dělohy, děložního čípku a vaječníků se může projevit děložním krvácením.

Děložní krvácení je jedním z možných vedlejších účinků konvenčních nitroděložních antikoncepčních tělísek bez hormonů (iUD, nitroděložních tělísek nebo „spirál“). Děložní krvácení může být také komplikací užívání léků, jako jsou antikoagulancia (k prevenci tvorby krevních sraženin) a aspirin.

Pokud máte podezření na silnou, prodlouženou nebo velmi bolestivou menstruaci, měli byste navštívit gynekologa. V předvečer návštěvy gynekologa nezapomeňte na menstruační kalendář, do kterého musíte zaznamenat všechny dny krvácení a zaznamenat stupeň jejich hojnosti. To gynekologovi výrazně pomůže jak s diagnózou, tak s léčbou. V případě děložního krvácení vám po standardním gynekologickém vyšetření, odebrání stěru z děložního čípku na rakovinu (Pap test), gynekolog předepíše několik testů. V první řadě ultrazvuk, který je nezbytný k vyloučení různých onemocnění dělohy a změření tloušťky její vnitřní vrstvy – endometria.

V případě děložního krvácení gynekolog vždy předepíše obecný krevní test a krevní test „na hormony“. V některých případech, zejména pokud máte nadváhu nebo se blížíte k menopauze, potřebuje gynekolog znát stav vnitřní vrstvy dělohy, k čemuž se provádí biopsie endometria (jednoduchý zákrok, při kterém se tkáň z dělohy odebírá pomocí speciálního vakuového zařízení v důsledku negativního tlaku vzduchu, tj. bez seškrábání). Tkáň vnitřní vrstvy dělohy se vyšetřuje v laboratoři pod mikroskopem. V závislosti na stavu endometria se stanoví diagnóza a předepíší se další vyšetření a léčba.

Možná vám gynekolog na základě výsledků základních vyšetření předepíše hysteroskopii a kyretáž dělohy (vyšetření děložní dutiny v intravenózním znecitlivění pomocí speciálního světlovodu – hysteroskopu a odběr endometriální tkáně pomocí seškrábnutí z děložní dutiny).

Je důležité, aby si gynekolog mohl být jistý diagnózou „děložního krvácení“ až po vyloučení dalších poruch menstruačního cyklu, stejně jako gynekologických nebo celkových onemocnění. Pokud vyšetření odhalí stavy spojené s děložním krvácením, léčí se základní onemocnění (například dysfunkce štítné žlázy).

Léčba děložního krvácení je založena na jeho příčině a je předepisována velmi individuálně.

V případě dysfunkčního děložního krvácení jsou moderní hemostatika a hormonální látky velmi účinné (jak pro „nouzovou“ léčbu, tak pro dlouhodobé užívání). Hormonální léky obnovují hormonální rovnováhu a jsou velmi účinné při dysfunkci vaječníků a děložním krvácení. Nesprávné užívání hormonů však může být přímou příčinou děložního krvácení (jakýsi „začarovaný kruh“). U dospívajících dívek a mladých žen je v případě děložního krvácení hlavním cílem vyhnout se zbytečné a dokonce škodlivé kyretáži dělohy (s ohledem na budoucí těhotenství). U žen v přechodném věku naopak hysteroskopie a kyretáž dělohy často nejen umožňuje gynekologovi pochopit příčiny krvácení, ale má i terapeutický účinek. V každém případě mají gynekologové nyní velmi účinné prostředky pro „nouzovou“ léčbu děložního krvácení a vyšetření ke zjištění příčiny krvácení trvá velmi rychle.