Rotovirová střevní infekce: příznaky a léčba

Allot typický (gastritida, gastroenteritida, enteritida) a atypické (vymazané, asymptomatické) formy, stejně jako přenos viru.

Podle závažnosti Existují mírné, střední a těžké formy onemocnění.

Kritéria závažnosti rotavirové gastroenteritidy jsou stupeň poškození gastrointestinálního traktu a závažnost celkových infekčních symptomů, přítomnost komplikací.

Podle povahy toku – hladké a nehladké, včetně exacerbací a relapsů.

Podle délky trvání nemoci a jejího výsledku – akutní (až 1 měsíc), prodloužená (až 3 měsíce), chronická (více než 3 měsíce).

В typický případ rotavirová gastroenteritida je charakterizována benigním cyklickým průběhem a přítomností komplexu symptomů charakteristického pro toto onemocnění, stejně jako průkazem antigenu patogenu ve stolici nebo průkazem nukleových kyselin rotaviru ve stolici.

К atypické formy rotavirová gastroenteritida zahrnuje:

– vyskytují se vymazané a subklinické formy s mírnými a rychle přecházejícími příznaky, diagnostikovanými především v epidemických ohniscích;

– asymptomatická forma se vyskytuje při absenci klinických příznaků onemocnění, ale se zvýšením titrů specifických protilátek v krvi a je detekována v ohniscích infekce;

– přenos rotavirů může být rekonvalescentní (po akutní rotavirové gastroenteritidě), přechodný (detekován u zdravých jedinců v oblastech infekčního průjmu) a chronický (více než 3 měsíce).

Lehká forma (20-40%) rotavirová gastroenteritida je charakterizována horečnatou reakcí do 38°C, středně těžkými příznaky intoxikace, mírnými bolestmi břicha a průjmem až 4-5x denně.

Mírná forma (40-70%) je charakterizována horečkou se zvýšením teploty na 39,5 ° C, pocením, stejně jako příznaky intoxikace: slabost, závratě, malátnost, myalgie.
Poškození gastrointestinálního traktu je charakterizováno rozvojem průjmu s frekvencí stolice až 10-18krát denně. Stolice je vydatná, tekutá, vodnatá, někdy je příměs čirého hlenu. Je pozorována nevolnost a zvracení, často opakované. Průjem je doprovázen bolestí břicha, někdy křečemi. Bolestivý syndrom může trvat několik hodin až několik dní. Při palpaci břicha je zaznamenána difúzní bolest podél střeva a dunění.

Těžká forma rotavirová gastroenteritida může být charakterizována závažnými příznaky intoxikace. Když převládnou příznaky celkové intoxikace, teplota stoupne na 40 °C a více, pacient často pociťuje zimnici a celkový stav se prudce zhoršuje. Zvracení se často opakuje, doprovázené bolestmi břicha a vydatnou vodnatou stolicí s kyselým zápachem více než 20-25krát denně. Příznaky dehydratace postupují rychle.

Etiologie a patogeneze

Etiologie a patogeneze [2, 3]

Původce rotavirové infekce (RVI) patří do čeledi Reoviridae, jeho průměr je 37 nm a je dobře identifikován stínově kontrastní elektronovou mikroskopií. Virové pouzdro je třívrstvé: vnitřní vrstva (jádro) obsahuje genom (11 segmentů dvouvláknové RNA). Segmentovaný genom rotaviru má schopnost se kombinovat během koinfekce.

V současné fázi je známo 8 hlavních skupin rotavirů, které se dělí na séroskupiny (sedm hlavních séroskupin „G“) a sérotypy. Někteří autoři se domnívají, že sérotyp G1 dominuje mezi všemi ostatními sérotypy rotavirů, ale zároveň se ukázalo, že v některých zemích mohou převažovat jiné sérotypy – G9, G3. Bylo zjištěno, že sérotyp G6 zřídka způsobuje rotavirovou gastroenteritidu u lidí.

Existují důkazy o možné korelaci mezi určitými sérotypy a závažností rotavirového průjmu, ačkoli někteří autoři tuto skutečnost popírají. Můžeme říci, že pouze 4 sérotypy jsou všudypřítomné – P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 – které nejčastěji způsobují rozvoj rotavirových průjmů.

Rotavirus se přenáší z člověka na člověka, především fekálně-orální cestou. Po vstupu do gastrointestinálního traktu (dávka pro infekci je asi 100 virových částic) rotavirus proniká do zralých enterocytů. Rychlost odumírání klků enterocytů infikovaných rotavirem převyšuje rychlost vývoje nových enterocytů v kryptách. Tato nerovnováha způsobuje strukturální změny ve sliznici tenkého střeva, včetně zkrácení klků, hyperplazie krypt a mononukleární zánětlivé infiltrace lamina propria. Nezralé enterocyty mají sekreční povahu, což vede ke ztrátě absorpčního povrchu. Rotavirus poškozuje klky kartáčového lemu, způsobuje osmotický průjem a také produkuje enterotoxin (NSP4), což vede k rozvoji sekrečního průjmu zprostředkovaného vápníkem. Ztráta enzymů produkovaných klky kartáčkového lemu může způsobit osmotický průjem, zvýšenou propustnost sliznic a rozvoj potravinové intolerance, která může

zhoršit a prodloužit průjem.

Již první den onemocnění lze prokázat rotavirus v epiteliálních buňkách duodena a v horní části tenkého střeva.

Infekce rotavirem závisí na řadě důvodů:

– stav pH žaludeční šťávy (jako je tomu u mnoha patogenních mikroorganismů, kyselé prostředí je pro rotaviry škodlivé);

 přítomnost inhibitoru trypsinu (je aktivátorem reprodukce viru);

– počet funkčně nezralých enterocytů. Rotaviry infikují „zralý“ epitel, přičemž mohou postihnout až 2/3 horní části tenkého střeva. Po replikaci se infekční částice dostávají do střevního lumen a k další reprodukci dochází ve vzdálených oblastech tenkého střeva.

U imunokompromitovaných dětí může rotavirus způsobit rozvoj hepatitidy, nefritidy, pneumonie, exantému, syndromu diseminované intravaskulární koagulace, encefalopatie a encefalitidy s vysokým rizikem úmrtí.

Epidemiologie

Epidemiologie [4, 5]

Rotavirus je historicky celosvětově nejčastější příčinou těžké gastroenteritidy u dětí do 5 let, ale v zemích, které úspěšně imunizují velkou část kojenců proti rotavirům, výskyt rotavirové gastroenteritidy výrazně poklesl.

Většina starších dětí a dospělých má sérové ​​protilátky proti rotavirům, což naznačuje předchozí infekci nebo očkování. Opakovaná infekce u starších dětí a dospělých je obvykle asymptomatická nebo mírná až středně závažná.

Rotaviry – nejčastější původce nozokomiální střevní infekce, zejména u novorozenců, předčasně narozených dětí a malých pacientů. Rotaviry jsou celosvětově hlavní příčinou průjmů a snadno se šíří v přeplněných podmínkách a při špatné hygieně; děti se mohou nakazit v rozvojových zemích a v přeplněných školkách.[6]

Malé děti jsou vystaveny zvýšenému riziku rotavirové infekce. Těžká rotavirová gastroenteritida se obvykle rozvine u imunologicky nepřipravených (s netrénovanými lymfocyty), neočkovaných dětí ve věku od šesti měsíců do dvou let. Všichni lidé, včetně zdravotnických pracovníků pečujících o infikované pacienty, jsou ohroženi infekcí (obvykle mírnou až středně závažnou) a může dojít k nozokomiální infekci.

Mezi další skupiny ohrožené rotavirovou infekcí patří imunokompromitovaní pacienti a obyvatelé léčebny dlouhodobě nemocných, u kterých může být onemocnění závažnější.

Rotavirus se váže na histologické antigeny krevní skupiny (HBGA) na povrchu sliznice prostřednictvím specifických interakcí virového P proteinu s HBGA. Prevalence viru HBGA v populaci může ovlivnit typ cirkulujícího rotaviru; například vyšší prevalence infekcí P6 v Africe může být částečně způsobena vyšší prevalencí Lewisova fenotypu v této populaci.

V tropických oblastech dochází k zamoření po celý rok. V mírném klimatu rotavirové infekce vrcholí během chladnějších měsíců (např. od prosince do dubna ve Spojených státech amerických) [6]. V USA a Evropě se rotavirové infekce každoročně šíří po celé zemi ve vlně od západu na východ; důvod pro to není zcela pochopen [6]. Není známo, zda se takové vlny infekce vyskytují v oblastech s hromadnou imunizací.

Zdroje infekce:
 nemocný člověk;

 Zdraví nosiči virů: děti z organizovaných skupin a nemocnic, dospělí, zejména zdravotnický personál porodnic, somatických a infekčních oddělení.

Způsoby přenosu:
— fekálně-orální cesta, doba expozice je kratší než 20 minut;
– inkubační doba – méně než 48 hodin.

K infekci není potřeba více než 100 jednotek tvořících kolonie na gram, zatímco stolice nemocného člověka může obsahovat 106-109krát větší infekční zátěž.

Vylučování viru stolicí trvá přibližně 10 dní; jedna studie zaznamenala vylučování po dobu nejméně 21 dnů u jedné třetiny imunokompetentních dětí.

Klinický obraz

Příznaky, průběh

Klinický obraz [8]

Inkubační doba rotavirové infekce se pohybuje od 12 hodin do 3-5 dnů (obvykle 1-2 dny). Hlavními příznaky rotavirové gastroenteritidy jsou celková intoxikace (horečka, letargie, zvracení, bolest hlavy) a změny v gastrointestinálním traktu: bolesti břicha, časté řídké, vodnaté stolice.

Rotavirová gastroenteritida je charakterizována dvěma variantami nástupu onemocnění: akutní (asi 90 % pacientů), kdy se všechny hlavní příznaky objeví 1. den onemocnění, a subakutní, kdy se objeví 1-2 příznaky (obvykle bolest břicha a intoxikace ) 2.-3. den nemoci zahrnují průjem, zvracení, horečku.

Celkový infekční syndrom. Většina případů rotavirové infekce začíná akutně zvýšením teploty na febrilní úrovně nebo dokonce hypertermií, ale trvání horečky, navzdory její závažnosti, zřídka přesáhne 2-4 dny. Horečka je doprovázena příznaky intoxikace: slabost, letargie, snížená chuť k jídlu, až po rozvoj anorexie a adynamie u těžkých forem onemocnění. U starších dětí s mírnými formami se onemocnění může objevit na pozadí nízké horečky se středně těžkými příznaky intoxikace nebo jejich nepřítomností.

Syndrom lokálních změn (gastritida, gastroenteritida a/nebo enteritida). Jedním z prvních a často vedoucích projevů rotavirové infekce je zvracení. Může se objevit současně s průjmem nebo mu předcházet a může se opakovat nebo opakovat během 1-2 dnů.

K poškození gastrointestinálního traktu dochází jako gastroenteritida nebo (méně často) enteritida. Průjmový syndrom v důsledku rotavirové infekce je jedním z nejdůležitějších a konstantních projevů, v některých případech určujících klinický obraz onemocnění. Stolice je vydatná, vodnatá, pěnivá, žluté barvy, bez viditelných patologických nečistot, případně s malým množstvím čirého hlenu, někdy je charakteristický kyselý zápach stolice. Frekvence stolic v průměru nepřesahuje 4–5krát denně, ale u malých dětí může dosáhnout 15–20krát.
Délka průjmu se v průměru pohybuje od 3 do 7 dnů, může však přetrvávat i delší dobu (až 10-14 dnů, častěji u malých dětí). Rotavirová infekce je charakterizována kombinací průjmu a plynatosti, které jsou nejvýraznější u dětí prvního roku života.

Syndrom bolesti břicha s rotavirovou infekcí se objeví na počátku onemocnění. Bolest břicha různé závažnosti může být difúzní nebo lokalizovaná v horní části břicha a mohou se objevit i epizody křečovité bolesti.

Dehydratační syndrom. Závažnost rotavirové gastroenteritidy je dána množstvím patologických ztrát tekutin se zvracením a průjmem a rozvojem exikózy I-II, méně často II-III stupně. Stupeň exikózy u pacientů závisí nejen na závažnosti patologických ztrát tekutin a elektrolytů, ale také na adekvátnosti rehydratační terapie.

Katarální syndrom. U 60–70 % pacientů s rotavirovou infekcí se v horních cestách dýchacích vyskytují katarální příznaky, které mohou předcházet střevní dysfunkci. Respirační syndrom je charakterizován středně těžkou hyperémií a granularitou zadní stěny hltanu, měkkého patra a patrových oblouků, ucpaným nosem a kašlem. Přítomnost katarálních jevů však může být v některých případech způsobena průvodní respirační virovou infekcí, zejména při sezónním vzestupu jejího výskytu.

Rotavirová gastroenteritida u malých dětí má některé rysy. U malých dětí během akutního období rotavirové infekce na pozadí febrilní teploty je možný rozvoj konvulzivního syndromu. Křeče jsou často tonicko-klonické, jsou generalizované, jsou doprovázeny ztrátou vědomí a jsou způsobeny rozvojem encefalické reakce. Důležitou roli v genezi konvulzivního syndromu mají metabolické a elektrolytové poruchy, které se rozvíjejí při těžké dehydrataci.

Předčasně narozené a novorozené děti trpí manifestními formami rotavirové infekce zřídka, ale když se rozvinou ohniska s masivní infekcí, mohou se u nich rozvinout těžké formy onemocnění doprovázené těžkou dehydratací, což rychle vede k nepříznivému výsledku.

Komplikace. Komplikace rotavirové gastroenteritidy se dělí na specifické a nespecifické. Mezi specifické patří: dehydratační syndrom a hypovolemický šok. Nespecifické komplikace jsou obvykle způsobeny rozvojem interkurentních onemocnění (pneumonie, zánět středního ucha, cystitidy) a poškozením kardiovaskulárního systému (kardiomyopatie).
Respirační známky a příznaky se mohou vyskytnout u 30–50 % dětí s rotavirovou infekcí, i když není jasné, zda jsou tyto příznaky způsobeny rotavirem, a pokud jsou přítomny, zda mohou odrážet základní acidózu. Může se také vyskytnout souběžná infekce jak respiračními, tak gastrointestinálními viry.
Neurologické komplikace se vyskytují u 2–3 % dětí s rotavirovou gastroenteritidou. Nejčastějším projevem jsou záchvaty; méně často může rotavirus způsobit akutní encefalopatii nebo otevřenou encefalitidu.

Exodus rotavirová infekce je ve většině případů příznivá. Onemocnění končí zotavením za 5-12 dní. K letálnímu výsledku rotavirové infekce může dojít v důsledku rozvoje hypovolemického šoku, častěji v důsledku pozdě zahájené nebo nedostatečně podávané terapie.

Взрослые. Rotavirová infekce u dospělých je obvykle mírná a obvykle se vyskytuje u členů rodiny s nemocnými dětmi. Rotavirus je považován za příčinu cestovatelského průjmu a propuknutí gastroenteritidy na vysokých školách a v pečovatelských domech.

Klinické projevy u dospělých jsou podobné jako u dětí, ale jsou obvykle méně závažné. U dospělých byl popsán těžký průjem s hypovolémií.

Pacienti s imunosupresí – Imunokompromitované děti (např. děti s imunodeficiencí T-buněk, těžkou kombinovanou imunodeficiencí [SCID] nebo rakovinou; příjemci transplantací krvetvorných buněk nebo solidních orgánů) mají vyšší pravděpodobnost závažného onemocnění (horečka, acidóza, dehydratace) a/nebo chronické onemocnění s delším vylučováním viru než u imunokompetentních dětí. Rotavirus není častou příčinou těžkého nebo přetrvávajícího průjmu u pacientů s infekcí HIV.