Rakovina kostí u psů – osteosarkom – příznaky a léčebné metody

Osteosarkom je maligní nádor, který vzniká v kosti a je schopen přímé atypické osteogeneze (tvorby kostní tkáně). V moderních klasifikacích se jako hlavní označení nádoru používá termín „osteosarkom“ (název „osteogenní sarkom“ je zachován jako synonymum).

Jde o nejčastější primární nádor u psů. Tvoří asi 85 % všech primárních kostních nádorů. Vyvíjí se především v dutinách kostní dřeně v oblastech se zvláště rychlým růstem a statickou zátěží (metafýzy dlouhých tubulárních kostí). Existují intramedulární a povrchové osteosarkomy.

Intramedulární osteosarkom je nejběžnější variantou osteosarkomu u psů a vyskytuje se ve třech typech: osteoplastický osteosarkom (charakterizovaný oblastmi zhutnění kostní struktury s nejasnými obrysy, objevuje se periostální reakce ve formě „hledí“ nebo „Codmanových trojúhelníků“, „spikuly“), intramedulární osteosarkom (charakterizovaný destrukcí houbovité hmoty a kortikální vrstvy kosti až k patologickým zlomeninám) a smíšený osteosarkom.

Patologická zlomenina u osteosarkomu

Povrchový (parosteální) osteosarkom je vzácný typ kostního nádoru u psů, vyznačující se pomalou progresí, dlouhodobou absencí bolesti a pozdními (od okamžiku vzniku) metastázami. Často majitelé psů nevěnují pozornost malé bouli na tlapce svého mazlíčka, ale následně se u psa rozvíjí rychlý proces rakoviny kostí.

Plemena nejvíce náchylná k rakovině kostí jsou bernardýni, německé dogy, irští seři, zlatí retrívři, rotvajleři a dobrmani. Ve většině případů (82 %) jsou postiženy končetiny, méně často se rakovina u psů rozvíjí v krátkých a plochých kostech. Hlavní anatomická distribuce osteosarkomů u psů je uvedena v tabulce 1*.

Tabulka 1. Anatomická distribuce osteosarkomů u psů

* Údaje ze studie 1215 případů osteosarkomu u psů (Goldschmidt a. Thrall, 1985).

Příčiny onemocnění

Etiologie vývoje osteosarkomů u psů není dobře pochopena. Je známo pouze několik faktorů, které přispívají k rozvoji tohoto onemocnění: embryonální a postembryonální poruchy, chemické karcinogeny a radiační zátěž. V posledních letech je známo, že genetické příčiny zahrnují dysfunkci alespoň dvou tumor supresorových genů. U velkých plemen může hrát roli mikrotrauma růstových zón. Kromě toho se osteosarkomy u psů mohou vyvinout v místě chronického dráždivého procesu, jako je osteomyelitida, nestabilní zlomeniny nebo instalace kovových implantátů.

K určení stadia onemocnění a taktiky léčby se používá klasifikační systém TNM.

• T – posouzení primárního nádoru.
  Т – nelze určit primární nádor.
  Т₁ – nádor je omezen na kortikální vrstvu.
  Т₂ – nádor se rozšířil mimo kůru.

• N – charakteristika regionálních lymfatických uzlin.
  N_х – nejsou k dispozici dostatečné údaje k určení regionálních lymfatických uzlin.
  N – nejsou žádné známky metastatického poškození regionálních lymfatických uzlin.
  N₁ – regionální lymfatické uzliny jsou postiženy metastázami.

• M – přítomnost vzdálených metastáz.
  М_х – nejsou k dispozici dostatečné údaje k určení vzdálených metastáz.
  М – žádné známky vzdálených metastáz.
  М₁ – existují vzdálené metastázy.

• G – stupeň diferenciace nádoru (doplňkové kritérium).
  G_х – nelze určit míru diferenciace.
  G₁ – vysoký stupeň diferenciace.
  G₂ – průměrný stupeň diferenciace.
  G₃ – nízký stupeň diferenciace.
  G₄ – nediferencované nádory.

Klasifikace vyvinutá americkým výzkumníkem W. Ennekingem se rozšířila ve vědecké i praktické literatuře (tab. 2).

Tabulka 2. Stádia kostních nádorů (podle Ennekinga).

Příznaky osteosarkomu u psů

Při lokalizaci na končetinách může být psí osteosarkom po určitou dobu asymptomatický nebo může být doprovázen příznaky skutečného nebo předpokládaného poranění, jako je kulhání, otok nebo citlivost. Hlavní příznaky kostních nádorů u psů jsou následující.

Bolest, hlavní a charakteristický příznak osteosarkomů u psů, je trvalá a progresivní. Projevuje se jako silné kulhání a špatně se kontroluje užíváním nesteroidních protizánětlivých léků. Tento příznak rakoviny u psů je způsoben mikrofrakturami, spontánními zlomeninami nebo oddělením periostu.

Bulka nebo nádor je druhým charakteristickým příznakem rakoviny kostí u psů. Při vyslovení měkké tkáňové složky nádoru se nad ní objeví kožní hyperémie a charakteristický dilatovaný žilní vzor.

Omezení pohybu v blízkém kloubu spojené s bolestí, s následným rozvojem tzv. kontraktury bolesti, je třetím znakem osteosarkomu u psů.

Při podezření na primární kostní nádor je zvíře podrobeno úplnému a komplexnímu klinickému vyšetření, protože jakékoli zvýšení objemu tkáně u psa (zejména velkých plemen) v metafýze je důvodem k podezření na kostní nádor, dokud se neprokáže. v opačném případě.

Diagnostika psího osteosarkomu

Radiografie je základní metodou pro diagnostiku osteosarkomů u psů. K identifikaci sebemenších změn v časných stadiích kostních nádorů je zapotřebí velmi dobrá technika, protože při vyšetřování kostních trámců je nutné zvětšení. Při natáčení může být někdy vyžadována sedace, protože kostní nádory jsou velmi bolestivé a mohou ztěžovat správné umístění zvířete. Při provádění rentgenového vyšetření lze identifikovat následující charakteristické příznaky osteosarkomu u psů:

• Osteoplastické a osteolytické projevy rakoviny kostí.
• Slabě definované okraje oblastí destrukce kosti.
• Ztenčení a lýza kortikální vrstvy.
• Vzhled „Codmanova trojúhelníku“ a radiálních trnů ve formě „slunečních paprsků“, takzvaných „spicules“.
• Skvrnitá skleróza (zvýšená hustota kostí).
• Dlouhá zóna přechází do normální kosti, žádné přepážky.
• Otoky měkkých tkání atd.

Nejdůležitějším bodem při rozhodování o povaze nádorového procesu kosti u psů je morfologická studie. Biopsie se provádí k potvrzení diagnózy a také k objasnění histologické struktury nádoru za účelem výběru léčebné metody. Odběr materiálu z nádoru se provádí uzavřeným a otevřeným způsobem. Mezi uzavřené metody patří aspirační biopsie, která se provádí punkcí materiálu striktně od středu léze do hloubky prostoru kostní dřeně. Kromě toho se v nátěrech získaných z osteosarkomu u psů stanovují převážně oválné nebo polygonální buňky s centrálně umístěnými jádry. Vyznačuje se načervenalou zrnitostí cytoplazmy, jádry s výrazným polymorfismem, hrubou strukturou chromatinu a zvětšenými jadérky. Jsou detekovány dvoujaderné a vícejaderné obří nádorové buňky a vysoká mitotická aktivita. Otevřená biopsie osteosarkomu navíc umožňuje stanovit stupeň diferenciace nádoru (G), konečnou morfologickou identitu a stupeň terapeutické patomorfózy (výsledek chemoterapie nebo radiační terapie).

U psů s osteosarkomem se také provádí rutinní vyšetření krve. V obecných klinických krevních testech je možná středně závažná leukocytóza. Markerem aktivity nádorového procesu v krvi je alkalická fosfatáza. Je zvýšena u psů s vysoce zhoubnými nádory kostí. Pokles hladin alkalické fosfatázy při speciální léčbě je jedním z příznivých prognostických faktorů indikujících potlačení aktivity nádoru. Také zvýšení hladin alkalické fosfatázy ukazuje na zvýšení vzdálených metastáz osteosarkomu u psů.

Psí osteosarkom se odlišuje od traumatu, spontánní nebo pooperační osteomyelitidy, mykotické osteomyelitidy, kostních cyst, jiných typů primárních kostních nádorů u psů (chondrosarkom, fibrosarkom, hemangiosarkom, lymfom) a také od metastatických kostních lézí.

Léčba osteosarkomu

Teprve po obdržení všech výsledků vyšetření a stanovení konečné diagnózy osteosarkomu může být zahájena léčba, kterou lze rozdělit do více etap.

• Předoperační (neoadjuvantní) léčba osteosarkomu u psů je zaměřena na zmenšení nádorové léze a zacílení na subklinické nebo klinicky detekované metastázy.
• Chirurgická léčba je zaměřena na eliminaci primární léze a vzdálených metastáz, zlepšení kvality života a dosažení lokální kontroly nádorového procesu.
• Pooperační (adjuvantní) léčba je zaměřena na prevenci relapsů a metastáz.

Protože v době stanovení diagnózy má většina zvířat již mikrometastázy, je chemoterapie povinnou součástí léčby osteosarkomů u psů. Nedávné studie prokázaly, že bez chemoterapie přežívají zvířata s amputací v průměru pouze 3 měsíce, použití platinových léků pro psy (cisplatina a karboplatina) v neoadjuvantní a adjuvantní léčbě významně prodlužuje průměrnou délku života pacientů.

Chirurgická léčba osteosarkomů u psů je možná pouze na pozadí neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie a nejčastěji se jedná o vysokou amputaci končetiny. Končetiny šetřící operace jsou možné pouze u nádorů distálního radia a adekvátní odpovědi na předoperační chemoterapii.

Radiační terapie, jako jediná léčba rakoviny kostí u psů, neposkytuje lokální vyléčení ani prevenci vzniku metastáz, ale může hrát roli jako paliativní (symptomatické) opatření. U většiny psů poskytuje radiační terapie dobrou úlevu od bolesti až do úplného vymizení kulhání, ale měla by být použita pouze u nádorů bez významné osteolýzy (destrukce kosti).

Prognóza osteosarkomů u psů je chráněna i při léčbě. Doba přežití u lézí končetin bez léčby je asi 3 měsíce, při předoperační a pooperační chemoterapii asi 50 % zvířat přežívá déle než 1 rok a 1/3 déle než 2 roky. Proto pouze adekvátní a včasná léčba může být klíčem k uzdravení z rakoviny kostí u psů.

Autor článku:
Kablukov A.D.
veterinární lékař, onkolog, kandidát veterinárních věd

Osteosarkom je nejčastější primární kostní nádor u psů. Tvoří až 85 % všech zhoubných nádorů vznikajících ve skeletu.

Predispozice k rozvoji osteosarkomu

Nejčastěji k rozvoji nádoru dochází ve středním věku a u starých psů (průměrný věk 7 let). Primární útvary se mohou objevit i u mladších psů, s průměrným věkem 4,5 až 5,4 let. Velká plemena mají vyšší sklon k onemocnění. Osteosarkomem jsou vzhledem ke své velikosti a váze ohrožena zejména plemena jako německá doga, irský setr, dobrman, rotvajler, německý ovčák a zlatý retrívr. Intaktní (nekastrovaní) samci a samice jsou také zvláště náchylní k rozvoji onemocnění.

Osteogenní sarkom se může vyskytnout v jakékoli kosti, ale končetiny tvoří 75 % až 85 % všech lézí. Zbývající léze zahrnují axiální skelet, který zahrnuje maxilu, dolní čelist, páteř, lebku, žebra, nosní dutinu, vedlejší nosní dutiny a pánev. Extraskeletální osteosarkom je vzácný, ale vyskytuje se v hrudníku, podkoží, slezině, střevech, játrech, ledvinách, varlatech, pochvě, očích, žaludku, vazech, synovii a nadledvinách. Osteosarkom roste hluboko v kosti a může být nesnesitelně bolestivý, protože roste ven a kost se rozpadá zevnitř.

Příčiny

Přesné příčiny osteogenního sarkomu nejsou známy. Ale faktory, jako je atomové záření, chemické karcinogeny, cizí tělesa (včetně kovových implantátů, vnitřních fixátorů, střel a kostních štěpů) a další existující kosterní abnormality, jako jsou zhojené zlomeniny, někdy vedou k osteosarkomu. Je také spojována s chronickou osteomyelitidou a zlomeninami, u kterých nebyla použita žádná vnitřní náprava. Osteogenní sarkom byl pozorován u psů s kostními infarkty. Za vznik nádorů mohou i dědičné faktory (u psů s osteogenním sarkomem byly zjištěny aberace tumor supresorového genu p53).

Příznaky

U psa se v místě osteosarkomu objeví zřetelné kulhání a otok. V některých případech nástupu kulhání předcházelo zranění. Viditelná bolest se objevuje v důsledku mikrofraktur nebo destrukce periostu. Pes může být náchylný k častým (patologickým) zlomeninám.

Symptomy spojené s axiálním skeletálním osteosarkomem závisí na tom, kde se vyskytuje. Pohybují se od místního otoku, s klaudikací nebo bez ní, po dysfagii (potíže s polykáním), proptózu (vyčnívání oka z důlku), bolest při otevírání úst (pokud je postižena zadní čelist nebo očnice), deformace obličeje a hyperestezie (zvýšená citlivost na podněty), s neurologickými příznaky nebo bez nich.

Bolest může způsobit další problémy jako je podrážděnost, agresivita, nechutenství, hubnutí, kňučení, nespavost a nechuť k aktivnímu pohybu.

diagnostika

Prvním krokem je rentgen. Specifické zobrazovací polohy mohou být kritické pro detekci nádorů vznikajících v jiných místech, než je apendikulární skelet. Velmi důležité je také rektální vyšetření se zvláštní pozorností věnovanou urogenitálnímu systému, aby se vyloučila přítomnost primárního nádoru.

Biopsie je nutná, protože v počátečních stádiích je obtížné detekovat nádorové buňky na fotografiích. Další možnou příčinou mohou být houbové infekce kosti, jejichž příznaky jsou podobné osteosarkomu. Kostní biopsie může být provedena otevřená, uzavřená nebo pomocí jehly. Výhodou otevřené metody je, že lze odebrat velké množství materiálu, což zpřesní histopatologickou diagnostiku.

Je velmi důležité pochopit, jak dalece nádor metastázoval. Proto se u každé zvětšené uzliny provádí cytologie tenkou jehlou, aby se určil rozsah onemocnění. Místa kostních metastáz lze odhalit důkladným ortopedickým vyšetřením s palpací dlouhých kostí a přístupného axiálního skeletu.

Organomegalii (patologické zvětšení orgánů) lze diagnostikovat palpací dutiny břišní. Poslech hrudníku je důležitý pro detekci plicních abnormalit.

Pokročilé zobrazovací technologie, jako je počítačová tomografie a magnetická rezonance, mohou hrát důležitou roli při stanovení stadia onemocnění a používají se k testování plicních metastáz a množství krevního zásobení nádoru (vaskularizace).

Rentgenové vyšetření kostí může být užitečnou metodou pro detekci a lokalizaci kostních metastáz u psů.

Léčba

Amputace poraněné končetiny je standardní léčbou osteosarkomu psů. U lézí předních končetin se obvykle doporučuje totální amputace, stejně jako u lézí zadních končetin se doporučuje disartikulace kyčle. Amputace zcela eliminuje onemocnění. U lézí femuru se doporučuje kompletní amputace a excize kloubu (acetabula).

Orgán zachovávající chirurgie – operace, která nahrazuje nemocnou kost a obnovuje funkční končetinu pomocí kovového implantátu, kostního štěpu (alograft) nebo kombinace kostního štěpu a kovového implantátu (protetický kloub).

Většina psů je léčena amputací, ale v určitých případech, kdy pes trpí vážnými již existujícími neurologickými a ortopedickými stavy, je uchování končetiny vhodnější než amputace. Pravděpodobnými kandidáty na operaci zachovávající prsa jsou psi, kteří mají primární nádory omezené pouze na kosti a jsou celkově v dobrém zdravotním stavu. Nejvhodnější případy pro záchranu končetiny jsou psi s nádory v oblasti distálního radia nebo ulny (přední končetiny v „zápěstí“). Ve všech případech se antibiotikum podává nitrožilně před, během a po operaci.

Různé metody chirurgie zachovávající orgán zahrnují kortikální aloštěpy, pasterizované nebo ozařované autoštěpy, ulnární autoštěpy a stereotaktika.

Allograft (cizí) je sterilní, zmrazená kost uložená v bance kostních štěpů (v současné době není dostupná v Ruské federaci).

U autoštěpu je nádorový uzel odstraněn z kosti končetiny a následně ošetřen vysokou dávkou záření, aby byl nádor „zabit“. Po zavedení aloštěpu, autoštěpu nebo kovového implantátu do dutiny se na vnější stranu kosti umístí ocelové destičky, aby došlo ke spojení končetiny. Přestože pes není schopen ohnout zápěstí, není to bolestivý stav a pes může nohu používat téměř normálně.

Operace trvá přibližně 2-3 hodiny. Psi zůstávají v nemocnici minimálně 2-4 dny. Po operaci se používá měkký obvaz (běžný, ne sádra nebo dlaha). Se zátěží a cvičením lze začít ihned po operaci. To je důležité, aby se zabránilo kontraktuře prstů končetiny a zmírnil otok končetiny. Většina psů se vrátí do normálního života během jednoho až dvou měsíců po operaci. Mezi léky běžně používané po operaci patří antibiotika a léky proti bolesti.

Chemoterapie začíná 2 týdny po operaci. Používá se cisplatina, karboplatina nebo doxorubicin. Standardní protokol je 4 – 6 procedur s odstupem 3 týdnů. Po operaci se doporučuje chemoterapie, která „zachytí“ případné zatoulané rakovinné buňky, které se mohly začít šířit do jiných oblastí. Bez chemoterapie je velmi malá šance, že pes bude žít i rok po operaci.

Komplikace, které mohou nastat po operaci zachovávající prsa, zahrnují problémy s implantátem, lokální recidivu nádoru a infekce.

Radiační dávky lze aplikovat na nádor ve 3 fázích (první dvě dávky jsou od sebe 1 týden, druhé dvě dávky jsou 2 týdny). Zlepšení funkce končetiny obvykle začíná během prvních 3 týdnů a obvykle trvá 4 měsíce. Když se bolest vrátí, ozařování může být znovu aplikováno pro další úlevu od bolesti, pokud je to považováno za nutné.

Předpověď

Prognóza pacientů s osteosarkomem závisí na několika faktorech. Průměrná míra přežití psů s osteosarkomem léčených chirurgicky a chemoterapií je přibližně 1 rok. U pacientů do 7 let s velkým nádorem lokalizovaným v proximálním humeru (blíže k tělu) je prognóza velmi špatná. Nedávno byly hlášeny doby přežití 7 měsíců u psů léčených radioterapií a chemoterapií; zatímco kombinace chirurgického zákroku a chemoterapie vykázala vyšší medián přežití 235–366 dní, přičemž 28 % přežilo až 2 roky. psi ve věku mezi 7 a 10 lety mají vyšší míru přežití než mladší nebo starší psi. Osteogenní sarkom v axiálním skeletu má z důvodu recidivy onemocnění průměrné přežití 4-5 měsíců a kompletní chirurgické odstranění není z důvodu lokalizace možné.

c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Varšavská dálnice, 125 budova 1. tel. 8 (499) 372-27-37