Pooperační období

Laparoskopická cholecystektomie se stala snad nejčastěji prováděnou operací v chirurgické praxi. Navzdory pečlivě propracované technice s sebou operace odstranění žlučníku stále nese malé, ale reálné riziko komplikací a negativních důsledků.

To je důvod, proč v nemocnici GMS přísně dodržujeme mezinárodní protokoly a neodstraňujeme žlučník u asymptomatických případů cholelitiázy (což je 80 % pacientů), kdy je riziko komplikací samotného onemocnění a riziko negativních následků operace. jsou stejné a dosahují přibližně 2 %.

Více o onemocnění žlučových kamenů, rizikových faktorech a našem přístupu k jeho léčbě si můžete přečíst zde.

Ano, nemocnice GMS má vynikající moderní vybavení a zkušené chirurgy, kteří striktně dodržují zásady „bezpečné cholecystektomie“ a počet komplikací na naší klinice je řádově nižší než výše uvedená data z mezinárodních studií. Vždy však pamatujeme na možné negativní důsledky odstranění žlučníku a operaci doporučujeme pouze v případech symptomatického nebo komplikovaného onemocnění žlučových kamenů: v tomto případě se riziko akutní cholecystitidy, pankreatitidy, cholangitidy atd. zvyšuje přibližně 10krát řádově vyšší, než je pravděpodobnost problémů vzniklých po operaci.

Komplikace po cholecystektomii

Všechny komplikace cholecystektomie lze rozdělit do dvou velkých skupin: ty, které vznikají přímo během nebo bezprostředně po operaci a pozdní komplikace.

Při samotné operaci se chirurg může setkat s krvácením a nechtěným poškozením společného žlučovodu.

Krvácení se může vyvinout při jakékoli operaci, ve skutečnosti každý, i minimální tkáňový řez vede k drobnému krvácení. Hluboká znalost anatomické stavby oblasti chirurgického zákroku, kvalitní zobrazení (a vybavením na našem operačním sále je video minimálně HD), využití moderních chirurgických energií (mono- a bipolární koagulace, ultrazvukové nůžky), precizní práce chirurgů – umožnění laparoskopické cholecystektomie v nemocnici GMS je prakticky bez krve.

Poranění společných žlučovodů – možná nejhrozivější komplikace cholecystektomie. Světové statistiky uvádějí 0,4–4% pravděpodobnost protnutí společného žlučovodu nebo jednoho z jaterních cest – a to pro pacienta znamená minimálně invaliditu a složité rekonstrukční operace. „Mírné“ trauma, včetně úrazu elektrickým proudem, je příčinou rozvoje přetrvávajícího zúžení (striktury) žlučových cest, což následně vede k dalším dlouhodobým následkům, včetně cholangitidy a tvorby kamenů. již ve společném žlučovodu po operaci.

Aby se předešlo těmto negativním důsledkům, přední světoví odborníci vyvinuli zásady „bezpečné cholecystektomie“, které musí naši chirurgové povinně dodržovat. A to nemohlo nepřinést výsledky: jsme na to velmi hrdí Klinika od svého založení nezaznamenala jediný případ poškození žlučových cest při odstraňování žlučníku.

Plicní embolie (PE) – další potenciálně život ohrožující pooperační komplikace, které je mnohem snazší předcházet než léčit. Jedná se o tvorbu krevních sraženin, nejčastěji v žilách nohou, které se po operaci mohou odlomit a dostat se do srdce a následně do cév plic.

K prevenci PE byl také vyvinut celý systém opatření. U každého pacienta v GMS Hospital je stanoveno individuální riziko tromboembolických komplikací na základě plánované operace, stávajících rizikových faktorů pacienta (přítomnost rakoviny, poruchy srážlivosti krve (trombofilie), stáří, vysoký index tělesné hmotnosti atd.). Když přesně známe míru rizika, volíme způsob prevence. Všichni pacienti bez výjimky podstupují elastickou kompresi dolních končetin a v případech středního a vysokého rizika používáme nízkomolekulární hepariny a/nebo intermitentní pneumatickou kompresi pomocí speciálního vybavení (které máme na každém operačním sále). Použití laparoskopických technologií (které na naší klinice tvoří 99 % případů, a to nejen u onemocnění žlučníku) samo o sobě výrazně snižuje riziko tromboembolie, oproti otevřené cholecystektomii.

Postcholecystektomický syndrom (PCES)

Dlouhodobým následkem cholecystektomie je tzv. postcholecystektomický syndrom (PCS).

Na základě definice je PHES jakýkoli problém s gastrointestinálním traktem po odstranění žlučníku. Pod tento pojem lze tedy zahrnout poměrně hodně nemocí, z nichž některé (a nutno říci, že většina) nemají s chirurgií nic společného.

Co může být příčinou PHES?

• Onemocnění jiných orgánů: gastroezofageální refluxní choroba (GERD), žaludeční vřed nebo vřed dvanáctníku, syndrom dráždivého tračníku, chronická pankreatitida, hepatitida, mezenterická ischemie, divertikulární choroba tlustého střeva, mezižeberní neuralgie, ischemická choroba srdeční a řada dalších onemocnění.

Proč jsou tato onemocnění klasifikována jako postcholecystektomický syndrom? Nejčastěji se to děje následovně: pacient přichází k lékaři se stížnostmi, které jsou způsobeny např. duodenálním vředem (bolestivá bolest v horní části břicha). Ultrazvukové vyšetření najde kameny ve žlučníku a odstraní je. Po operaci příznaky zůstaly stejné – vřed nezmizel. Ale teď, když pacient přijde ke gastroenterologovi, říká tomu „postcholecystektomický syndrom“ – vždyť žlučník byl odstraněn. Lékař kliniky často nemá čas ani chuť podrobně zkoumat příčiny bolesti. Odtud pochází velké množství PCES, které podle různých studií dosahuje 12–5 %. Skutečný postcholecystektomický syndrom v tomto případě není více než 30 % a v naší praxi je to výrazně méně (protože neoperujeme, když to není nutné, a pravou příčinu bolesti hledáme před operací, ne po operaci ).

• Striktury (zúžení) společného žlučovodu, únik žluči do dutiny břišní, chronický bilom (hromadění žluči) nebo absces podjaterního prostoru, „zapomenuté“ kameny společného žlučovodu, opuštěný dlouhý cystický vývod a kameny zanechané v břišní dutiny, když žlučník praskne během operace, což také vede k tvorbě abscesů v pooperačním období.
• Všechny tyto problémy jsou důsledkem technických nebo taktických chyb chirurga během operace nebo před operací (nedostatečné vyšetření na přítomnost kamenů ve společném žlučovodu např.). Existuje jen jeden způsob, jak se vyhnout (nebo alespoň snížit riziko jejich vzniku na minimum) – důkladné předoperační posouzení klinické situace a důsledné dodržování zásad „bezpečné cholecystektomie“.
• Dysfunkce Oddiho svěrače – Způsobuje příznaky podobné biliární kolikě – poměrně intenzivní bolest v pravém hypochondriu. Může být důsledkem jizevnaté stenózy (nejčastěji způsobené opakovaným průchodem malých kamenů velkou duodenální papilou, ve které se tento svěrač nachází) nebo její křeče.
  K diagnostice tohoto stavu se při záchvatu bolesti provádí ultrazvuk a může pomoci i MR cholangiografie a biochemický krevní test.

Bolest způsobená spasmem Oddiho svěrače je zmírněna nitráty a blokátory vápníkových kanálů. Za nejúčinnější léčebnou metodu je dnes považována endoskopická papilosfinkterotomie (naříznutí velké duodenální papily při endoskopickém vyšetření). Je však třeba připomenout, že tato manipulace sama o sobě může vést k poměrně nepříjemným komplikacím – krvácení a akutní pankreatitidě. Před disekcí Oddiho svěrače je proto nutná velmi důkladná diagnostika včetně endoskopické manometrie (zjištění stupně komprese svěrače pomocí speciálního senzoru), kterou bohužel není vždy technicky možné provést v běžných ambulancích.

Průjem po odstranění žlučníku

Postcholecystektomický průjem je možná nejčastějším projevem postcholecystektomického syndromu. Příčin je několik: porucha reabsorpce mastných kyselin, nedodržování diety (především konzumace velkého množství tuků), užívání antibiotik při akutní cholecystitidě, projevy syndromu dráždivého tračníku atd.

Podle údajů se průjem vyskytuje u 17 % pacientů po odstranění žlučníku. Nejčastěji vymizí během prvních týdnů po operaci a po 3 měsících přetrvává pouze u 5.7 % pacientů.

Hlavním ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje průjmu je omezení tučných jídel. Nejčastěji vám dodržování diety umožňuje rychle zlepšit pohyby střev; Pokud to nestačí, používáme sekvestranty žlučových kyselin (léky jako cholestyramin), které nám umožňují tento problém řešit téměř vždy.

Dieta po odstranění žlučníku

Abychom pochopili základní principy diety po odstranění žlučníku, připomeňme si, jaké funkce plní.

Žlučník hromadí žluč, koncentruje ji, odstraňuje přebytečnou vodu a uvolňuje ji do dvanáctníku, když do něj tuky vstoupí s jídlem. Hlavní funkcí žluči je emulgace tuků, to znamená, že je „rozbíjí“ na malé fragmenty (micely). Pouze micelizovaný tuk může být štěpen pankreatickými enzymy na triglyceridy a mastné kyseliny.

Po odstranění žlučníku dochází ke ztrátě těchto funkcí (nutno říci, že prvotní postižení je již přítomno u pacienta s onemocněním žlučových kamenů). Žluč nyní proudí do dvanáctníku neustále, v původní, nekoncentrované podobě, a v každém okamžiku je jí ve dvanácterníku relativně málo (ve srovnání s člověkem s normálně fungujícím žlučníkem).

Proto základní zásady výživy:

Žluč proudí neustále – musíte jíst častěji

Není koncentrovaný a je ho v daný okamžik relativně málo – malé porce a omezené tuky. Žluč, která je nyní v duodenu, by měla stačit k jejich emulgaci.

Pokud dietu porušíte, žádná katastrofa se nestane, ale dostupná žluč nebude stačit na emulgaci tuků, nebudou schopny štěpení pankreatickými enzymy a budou putovat nestrávené tenkým střevem do tlustého střeva a budou co nejrychleji evakuován z těla. Bude to nepříjemné kvůli křečím a průjmu, ale zase to nebude žádná katastrofa.

Dodržování diety je však důležitou součástí pooperační rekonvalescence a prevence právě postcholecystektomického syndromu, o kterém jsme hovořili výše.

Zvěsti o nutnosti striktně dodržovat dietu č. 5, která se po cholecystektomii často doporučuje, jsou však značně přehnané. Stačí dodržovat zásady, které jsme nastínili výše. Nejblíže optimální stravě po odstranění žlučníku je středomořská dieta, ale musíte si uvědomit, že vaše strava není o nic méně důležitá než potraviny, které jíte.

1. Thurley PD, Rajpal D. Laparoskopická cholecystektomie: pooperační zobrazení. AJR 2008;191:794–801.
2. Zackria R., Lopez RA. Postcholecystektomický syndrom. Stat Pearls, leden 2022
3. Peterli R, Merki L, Schuppisser JP, Ackermann C, Herzog U, Tondelli P. [Stížnosti po postcholecystektomii jeden rok po laparoskopické cholecystektomii. Výsledky prospektivní studie 253 pacientů]. Chirurg. 1998 Jan;69(1):55-60.[PubMed: 9522070]
4. Anand AC, Sharma R, Kapur BM, Tandon RK. Analýza symptomatických pacientů po cholecystektomii: je pojem postcholecystektomický syndrom anachronismem? Trop Gastroenterol. 1995 duben-červen;16(2):126-31. [PubMed: 8644362]
5. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystektomický syndrom (PCS). Int J Surg. 2010;8(1):15-7. [PubMed: 19857610]
6. Schofer JM. Biliární příčiny postcholecystektomického syndromu. J Emerg Med. říjen 2010;39(4):406-10. [PubMed: 18722735]
7. Fisher M, Spillas DC, Tong LK. Průjem po laparoskopické cholecystektomii: incidence a hlavní determinanty. ANZ J Surg. 2008;78:482e486.
8. Tuan-Pin Y., Fong-Ying Ch., Tsyr-En L., Mao-Te Ch. Průjem po laparoskopické cholecystektomii: Související faktory a prediktory. Asian Journal of Surgery (2014) 37, 171-177

• Hlavní->
• Laparoskopická chirurgie->
• Žlučové kameny a polypy žlučníku->
• Pooperační období

Pozastavíme se pouze u obecných zásad managementu pacienta po laparoskopické cholecystektomii.
Předem si řekněme, že specifika samotné operace, některé pooperační komplikace, věk pacienta a doprovodná onemocnění vyžadují určité, někdy velmi významné úpravy a cílenou terapii. Všechny tyto funkce zná pouze váš lékař, kterého jste si pro svou léčbu vybrali, a nikoli vaši spolubydlící, internet nebo příliš upovídaný zdravotnický personál.

Vzhledem k drobnému traumatu na přední břišní stěně je pooperační období snazší než po podobném chirurgickém výkonu pomocí široké laparotomie. Již první den po zákroku je bolest břicha mírná, což umožňuje vyhnout se použití narkotických analgetik.
Většina pacientů dostává antibiotickou terapii po dobu 3-7 dnů. Délku léčby určuje lékař s ohledem na váš stav a specifika operace.

U většiny pacientů končí cholecystektomie drenáží subhepatálního prostoru, a proto se během prvního dne po operaci drenáží uvolní většinou až 20–150 ml krvavé tekutiny. V normálním průběhu pooperačního období se tenká drenážní hadička odstraní do konce prvního dne. Pro určité indikace může být bezpečnostní drenáž ponechána na místě po delší dobu. Načasování odstranění drenáže určuje operující chirurg.

Jen několik hodin po operaci může být pacientovi umožněno otočit se na bok a posadit se a po 6-8 hodinách vstát a samostatně se pohybovat. V den po laparoskopické cholecystektomii by se měl pacient i přes celkový dobrý zdravotní stav omezit na pití pouze tekutin (minerální voda bez plynu), od 2. dne jsou předepisovány mléčné výrobky do 2 % tuku a od 3. dne lze předepisovat tabulku 5A, pokud nejsou známky poruchy motoricko-evakuační funkce trávicího traktu.

Je třeba si uvědomit, že někteří pacienti pociťují v prvních dnech po laparoskopické cholecystektomii bolest v nadklíčkové oblasti, která je nejčastěji na pravé straně, ale u části pacientů na obou stranách. Často způsobují pacientům větší potíže než bolest z ran v přední břišní stěně. Tyto bolesti odezní samy během 1 až 4 dnů bez nutnosti jakékoli medikamentózní terapie. Taková bolest je způsobena intraoperačním natahováním a drážděním bránice oxidem uhličitým zaváděným do břišní dutiny za vzniku pneumoperitonea (příznak phrenicus). To je běžné u všech laparoskopických operací a není důvodem k obavám.
Vzhledem k tomu, že slova lékaře, že nejde o nic mimořádného a nevyžaduje léčbu, pacienti přijímají velmi zřídka, lze jako opatření „samoléčba-sebeujištění“ doporučit potírání vodkou nebo „menovazinem“ a neodmítat předepsané léky proti bolesti.

Celkový stav pacientů po laparoskopické operaci ve většině případů v zásadě umožňuje jejich propuštění z nemocnice 3. den, což se provádí v mnoha zdravotnických zařízeních.

Při rozhodování o načasování obnovení pracovní aktivity pacientů po laparoskopické cholecystektomii je jistě nutné zohlednit věk a doprovodná onemocnění. V případě nekomplikovaného pooperačního období lze aktivity nesouvisející s fyzickou aktivitou obnovit za 7-14 dní po zákroku.

S fyzickou prací je vhodné počkat až 3-5 týdnů v závislosti na velikosti řezu aponeurózy v oblasti potřebné k odstranění žlučníku z dutiny břišní. Obecně platí, že doba invalidity pacientů po laparoskopické cholecystektomii může být 2–3krát kratší ve srovnání s dobou po klasické operaci.