Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Autor: Khomutinnik E.I., veterinární lékař, kandidát veterinárních věd. Veterinární klinika „Dr.Pet’s“, St. Petersburg.

Nehojící se rány u koček jsou zdrojem frustrace pro veterináře i majitele domácích zvířat. Tyto rány jsou známé svým zákeřným začátkem a tendencí k recidivám po standardních chirurgických zákrocích.

Přítomnost rány, která se vhodnou terapií nehojí, je důvodem pro rozsáhlé diagnostické hodnocení etiologického faktoru. Vlastnosti anatomie a fyziologie kočičí kůže Tloušťka kůže závisí na druhu, plemeni a poloze těla a pohybuje se od 0,5 do 5 mm u psů a od 0,4 do 2 mm u koček. Kočky se od psů liší také prokrvením kůže. Byly provedeny studie na kožních angiosomech devíti druhů, včetně kočky a psa, aby se vyhodnotila vhodnost několika zvířecích modelů pro studium hojení ran u lidí. Srovnání psích a kočičích kožních angiosomů odhalilo, že psi mají výrazně vyšší hustotu cév terciárního a vyššího řádu než kočky, zejména na trupu 3,4 . Zdá se, že tento anatomický rozdíl se promítá do funkčního rozdílu založeného na laserovém zobrazování. Dopplerovské perfuzní studie prokázaly významně nižší perfuzi intaktní kůže u koček5,6. Uzdravení primárním záměrem V řadě studií 5,6 byla měřena pevnost v tahu lineárně sešitých ran 7 dní po poranění. Výsledky ukázaly, že pevnost v tahu ran u koček byla výrazně nižší než u psů. Průměrná pevnost v tahu sešitých ran u koček 7 dní po poranění byla pouze poloviční než u psů. Bylo navrženo, že tento rozdíl v časném hojení primárním záměrem do značné míry odráží nižší produkci kolagenu v ranách koček ve srovnání s ranami u psů. Uzdravení sekundárním záměrem Významné kvalitativní a kvantitativní rozdíly mezi kočkami a psy jsou také pozorovány při hojení ran sekundárním záměrem. Tyto rozdíly se objevují na samém počátku zánětlivé fáze hojení ran. Do 2 dnů po poranění u psů se tvoří více tekutiny v ráně, rány jsou edematóznější a hyperemičtější než stejné rány u koček.
Tvorba granulační tkáně u koček zaostávala za tvorbou u psů během 21denního pozorovacího období. Průměrná doba dokončení granulace u psů byla pouze 7,5 dne, zatímco u koček bylo potřeba v průměru více než 19 dnů. Vizuální povaha granulační tkáně se také lišila, u koček byla mnohem bledší než u psů. Granulační tkáň se u psů vyvíjí současně z celé obnažené podkožní vrstvy, zatímco u koček se nejprve objevuje na okrajích rány a poté se pomalu pohybuje po povrchu rány. Pomalejší a méně hojná tvorba granulační tkáně u kočičích ran může být hlavním faktorem vysvětlujícím celkově pomalejší rychlost hojení ve srovnání s ranami u psů. Rychlost kontrakce rány, epitelizace a úplného zhojení (celkové snížení plochy otevřené rány spojené s kombinací kontrakce a epitelizace) byla také snížena u koček ve srovnání se psy (foto 1) 1,2,5,6.

Pseudohealing vyznačující se tím, že sešitá kožní incize se při zběžném vyšetření může zdát zhojená normálně, ale po odstranění stehů dojde k úplné dehiscenci oblasti stehu s malým nebo žádným krvácením (foto 2). K tomu obvykle dochází, když kočka vystaví steh normálnímu fyziologickému stresu (jako je škrábání nebo skákání). Vyšetření takových ran prakticky neodhalí srůsty svalově-fasciální tkáně s přilehlou hlubokou vrstvou kůže 1,2,5,6.

Indolentní kapsy Zcela zahojené kožní rány, které jsou tolerantní k fyziologickému stresu, se mohou periodicky opakovat s tvorbou fistulózních otvorů v důsledku tvorby dutin pod kůží. V podkoží se tvoří chronické kapsy, vystlané zralým hladkým kolagenem, s tenkým serózním modifikovaným transsudátem (v literatuře popisovány jako pomalé rány s indolentními kapsami, foto 3), v tomto případě vzniká dutina vystlaná granulační tkání, která se nestahuje ani nevyplňuje 1,2,5,6.

Nezahojené rány Zpočátku se tvoří zdravé lůžko granulační tkáně a postupně se stává vláknitějším a méně vaskularizovaným s malou nebo žádnou epitelizací. To může být způsobeno neustálým pohybem měkké tkáně v oblasti rány, oddělením kůže od spodního spodiny rány a/nebo inhibicí epitelizace v důsledku neustálého klouzání/pohybu okrajů rány. Předpokládá se také špatná regionální vaskularizace. Z chronické granulační tkáně se postupem času vyvine nehojící se otevřená rána. Staré lůžko rány se může naplnit kolagenem, zatímco jeho populace fibroblastů a počet kapilár jsou sníženy. Výsledkem je, že chronická granulační tkáň nepodporuje epitelizaci nebo kontrakci rány bez chirurgického zákroku.
Tento jev se také může objevit v oblastech těla, kde byla poškozena podkožní vrstva (např. absces), nebo po rozsáhlé resekci (např. resekce velkého nádoru). Studie ukázaly, že odstranění podkožní tkáně nemění dobu, než se poprvé objeví granulační tkáň, ale způsobuje výrazné snížení rychlosti tvorby granulační tkáně u koček, protože má za následek sníženou perfuzi kůže. Zpomaluje se také kontrakce rány a rychlost epitelizace, zejména u koček 1,2,5,6,12,13.

Diagnostický algoritmus

Zpočátku by měla být shromážděna minimální databáze, včetně kompletního krevního obrazu, chemického profilu séra a analýzy moči k identifikaci hlavních orgánových dysfunkcí. Kromě toho by měly být kočky vyšetřeny na příčiny generalizované imunosuprese, včetně kočičí leukémie a viru imunodeficience. Pokud je vyloučeno systémové onemocnění, je pozornost zaměřena na proces lokální rány 7,8,9.
FeLV, FIV Kousnutí jsou jedním ze způsobů přenosu retrovirů. Ve studii 967 koček s kousnutím nebo abscesy bylo 19 % koček během léčby séropozitivních na jeden nebo oba viry. Ačkoli pouze malé procento původně séronegativních koček bylo znovu testováno po 60 dnech, 5 % zvířat bylo následně pozitivně testováno na protilátky FIV.
Retrovirový stav koček s kousnutím a abscesy by měl být stanoven v době prezentace a séronegativní kočky by měly být znovu vyhodnoceny po 60 dnech. Když jsou tato onemocnění identifikována, je souběžně s terapií ran prováděna vhodná léčba souvisejících klinických symptomů, syndromů a infekcí zjištěných během vyšetření 15,16,17.

Hodnocení rány Vyhodnocení rány by mělo začít cytologickým vyšetřením tenkojehlových aspirátů a otiskových nátěrů. Výsledky cytologie lze použít ke klasifikaci typu zánětlivé odpovědi. Cytologické zobrazování mikroorganismů a buněčných populací může pomoci identifikovat skryté bakteriální nebo plísňové infekce, reakce na cizí tělesa, novotvary a záněty podkožního tuku (např. panikulitida). Tato klasifikace poskytuje směr pro další diagnostiku. Pokud nebylo etiologické agens identifikováno cytologií, měly by být odebrány vzorky pro kultivaci a histopatologické hodnocení (tabulka 1).

Jakmile byly cizí těleso, kostní sekvestrace a neoplazie vyloučeny z diferenciální diagnózy, je třeba pátrat po méně obvyklých příčinách nehojících se ran u koček. Jiná onemocnění jsou diagnostikována zřídka a vyžadují specifickou tkáňovou léčbu. Lékaři by si měli být jisti, že upozorní diagnostické laboratoře na podezřelá etiologická agens, aby bylo možné provést specifické kultivace nebo techniky histologického barvení. U koček je infekce mykobakteriemi na třetím místě po cizích tělesech a novotvarech v etiologii nehojících se ran.
K průniku těchto bakterií do podkoží dochází bodnými nebo tržnými ranami a k ​​další replikaci dochází po fagocytóze makrofágů. V přírodě jsou rozšířené a za normálních podmínek jsou nepatogenní. Růst mikroorganismů je podpořen přítomností tukové tkáně, která poskytuje příznivé prostředí pro reprodukci, ať už díky nutriční podpoře triglyceridů nebo ochraně před imunitní reakcí hostitele. Definitivní diagnóza vyžaduje specifické kultivační techniky a pečlivé histologické vyšetření na acidorezistentní bacily. Pokud tkáň není správně připravena, mikroorganismy se často ztrácejí při mikroskopickém zobrazení, takže lékaři by měli upozornit diagnostické laboratoře na podezření na mykobakteriální agens.
Z pyogranulomatózních lézí, zejména kolem distálních končetin koček, byly také izolovány nokardióza a aktinomykóza, rodokoky, L-formy a mykoplazmata. Nehojení ran je někdy způsobeno mykotickými kožními infekcemi, aby se tyto mikroorganismy izolovaly, je nutné provést speciální histologické a kulturní studie tkání. Upozorněte personál laboratoře, aby specificky kultivoval tyto mikroorganismy.
Po vyloučení infekční příčiny je podezření na sterilní panikulitidu. U lézí, které nereagují na léčbu kortikosteroidy, může být indikován chirurgický zákrok k odstranění kontaminované a devitalizované tkáně a získání kultivačních a bioptických vzorků. Majitelé by měli být upozorněni, že vyříznuté léze, které byly uzavřeny stehy, mohou selhat nebo se úplně nezahojit 7,8,9. Stres Aktivace a progrese stresové reakce u veterinárních pacientů je do značné míry stejná jako u lidí. Psychogenní stres je spojen se supresí imunity, zhoršujícími se gastrointestinálními, kardiovaskulárními a kožními chorobami, opožděným hojením ran, změnami ve vnímání bolesti a neurologickým postižením. Kočky jsou zvláště náchylné ke stresu v nemocničním prostředí, což může vést ke snížení příjmu potravy a předchozí negativní zkušenosti mohou problém zhoršit. Zejména nevhodné klinické prostředí a/nebo manipulace s kočkami může způsobit nebo zhoršit anorexii u hospitalizovaných pacientů, což může negativně ovlivnit jejich zotavení. Podvýživa může ovlivnit zdraví a imunitu těchto pacientů, zhoršit onemocnění a zpomalit zotavení a hojení ran 18-21 .

Léčba

• terapie systémových onemocnění (orgánové choroby, specifické kočičí infekce);
• terapie zaměřená na příčinu rány (infekce rány, nádor, cizí těleso, sekvestrace);
• specifické metody související s fyziologií kočičích ran;
• snížení negativního dopadu stresu.

V případě ran, které vyžadují resekci významných oblastí podkoží, musí chirurg přijmout další opatření k zajištění pevného uzavření bez napětí a dlouhodobé mechanické podpory okrajů rány. Vyšší riziko existuje, pokud je třeba odstranit podkožní vrstvu kočky z oblasti s vysokou pohyblivostí (jako je podpaží nebo třísla). V takových situacích se zvyšuje riziko pseudohojení a mohou být žádoucí následující specifické techniky uzavírání rány (avšak nejen na ně): použití bludných stehů, vícevrstvých stehů a stehů s mírným obrácením kůže, jako jsou vertikální a horizontální stehy na matraci , využití rekonstrukčních technik při práci s místními tkaninami. Jakmile se u kočky objeví chronická rána, je nutné zajistit dostatečné prokrvení pro účinné hojení. Řada publikací uvádí, že autoři dosáhli největšího úspěchu při překrytí takových ran kompozitními laloky, které tvoří jejich vlastní podkoží, nebo (ještě lépe) přenosem myokutánních laloků. Transplantace volné mikrovaskulární tkáně může poskytnout odpověď na zvýšení prokrvení ran u koček a na podporu hojení 1,2,5–9.

Olejové těsnění a závada

Několik studií poznamenalo, že mentalizace chronických nehojících se ran u koček podporuje hojení. K tomu může dojít v důsledku zvýšené vaskularizace prostřednictvím angiogenních faktorů uvolňovaných omentem. Dalším faktorem by mohla být schopnost omenta absorbovat tkáňový mok. Svou roli mohla hrát také schopnost omenta vyplnit mrtvý prostor, a tím snížit hloubku rány a zlepšit zarovnání povrchů rány10-14. Fotografie 8.

Obvazy poskytují mírnou kompresi, čímž snižují hromadění výtoku z rány v dutinách, znehybňují oblast těla, snižují pohyblivost okrajů a jejich napětí v sešitých ranách a chrání ránu před faktory prostředí a sebetraumatem (foto 9). Ke snížení rizika hromadění ranní tekutiny v dutinách, zejména u ran s velkým defektem podkoží, které nelze vyplnit okolní tkání, se používají i drény a drenážní systémy.

Farmakologické možnosti prevence a léčby nemocničního stresu zahrnují použití gabapentinu, trazodonu, benzodiazepinů, dexmedetomidinu a melatoninu.
Nefarmakologické možnosti snižování stresu zahrnují úpravy prostředí a léčby, muzikoterapii a časné propuštění. U pacientů s hypo- a anorexií je indikováno zavádění a krmení nazoezofageálních a esofagostomických sond ke snížení stresu z nucené orální výživy 18-21.

1. Michael M. Pavletic Atlas léčby ran malých zvířat a rekonstrukční chirurgie, 2018.
2. Jolle Kirpensteijn, Gert ter Haar. Rekonstrukční chirurgie a léčba ran psa a kočky, 2013.
3. Verena K. Affolter, Peter F. Moore, Histologické rysy normální psí a kočičí kůže, Clinics in Dermatology, svazek 12, vydání 4, 1994.
4. Taylor GI, Minabe T. Angiosomy savců a jiných obratlovců. Plast Reconstr Surg, 1992.
5. Bohling MW, Henderson RA, Swaim SF a kol. Hojení kožních ran u kočky: makroskopický popis a srovnání s hojením kožních ran u psa. Vet Surg, 2004.
6. Bohling MW, Henderson RA Rozdíly v hojení kožních ran mezi psy a kočkami. Veterinář Clin North Am Small Anim Pract, 2006.
7. Calfee T., Manning TO Nehojící se podkožní rány u koček a navrhované techniky chirurgického řešení. Clin Tech Small Anim Pract, 2002.
8. Gregory Burton. Kočka s nehojícími se ranami. Problémová kočičí medicína, 2006.
9. Daniel D. Smeak. Problémové kožní rány u koček. Chirurgie – Měkká tkáň. 8. března 2019.
10. Brockman DJ, Pardo AD, Conzemius MG Omentem vylepšená rekonstrukce chronických nehojících se ran u koček: Techniky a klinické použití. Veterinární chirurgie, 25: 99–104, 1996.
11. Lascelles BD, Davison L., Dunning M., Bray JP, White RA Použití omentálních pedikulárních štěpů při léčbě nehojících se axilárních ran u 10 koček. J Small Anim Pract, 1998.
12. Lascelles BD, White RA Kombinované omentální pedikulární štěpy a thorakodorzální axiální laloky pro rekonstrukci chronických, nehojících se axilárních ran u koček. Vet Surg, 2001.
13. Grey MJ Chronická hojení axilární rány u kočky s omentalizací a omocervikálním kožním lalokem. J Small Anim Pract, 2005.
14. Jasuhiko Okamura. Chronická reparace tříselné rány u dvou koček pomocí omentalizace a laloků na boku, Journal of Animal Clinical Medicine, svazek 24, číslo 4, str. 172–175, 2015.
15. Repciuc Călin Cosmin, Corina Toma, Cipri Andrei Ober. Léčba dehiscence operační rány kyslíko-ozonovou terapií u FIV pozitivní kočky – kazuistika. Acta Veterinaria Brno, 2020.
16. Hartmann K., Hofmann-Lehmann R. Co je nového v infekci virem kočičí leukémie. Veterinář Clin North Am Small Anim Pract, 2020.
17. Susan J. Little a kol. Pokyny pro testování a správu kočičích retrovirů 2020. Journal of Feline Medicine and Surgery, 22: 30–5, 2020.
18. Christian LM, Graham JE, Padgett DA, Glaser R., a kol. Neuroimunomodulace, 2006.
19. Taylor S. ISFM Consensus Guidelines on Management of the Inappetent Hospitalized Cat. J Feline Med Surg, 2022.
20. Lefman SH, Prittie JE Psychogenní stres u hospitalizovaných veterinárních pacientů: příčiny, důsledky a terapie. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2019.
21. Rodan I., Sundahl E., Carney H., Gagnon AC, a kol. Pokyny AAFP a ISFM pro manipulaci s kočkami. American Animal Hospital Association. J Feline Med Surg, 2011.