Léčit či neléčit: etika zvládání srdečního selhání u koček.

Srdeční selhání u koček je soubor příznaků a syndromů, které jsou spojeny s narušenou funkcí srdečního svalu a vedou k městnání a nedostatečnému prokrvení tkání a orgánů. Poruchy ve fungování kardiovaskulárního systému vedou k nerovnováze ve fungování celého organismu, to se projevuje zejména u našich menších bratříčků, u kterých k těmto změnám dochází úměrně fyzické aktivitě.

Druhy srdečního selhání

Podle charakteristiky procesu lze toto onemocnění rozdělit na akutní a chronické. Kočky se obvykle vyznačují chronickou nedostatečností.

Akutní srdeční selhání

Vyskytuje se u lidí s náhlou poruchou prokrvení myokardu (infarkt). Kočky nemají hlavní faktor, který vede k ucpání koronárních cév – aterosklerózu. Tato vlastnost kočičí rodiny spočívá v jejich stravě, která neucpává cévy cholesterolovými plaky. K infarktu dochází v důsledku prudké nerovnováhy ve fungování nervového a endokrinního systému během těžkých stresových situací. Stresová reakce může být tak silná, že způsobí úplné zastavení srdce.

Nejstresovějším (a smrtícím) veterinárním zákrokem je operace vytahování drápů, která vede k invaliditě zvířete v důsledku odstranění prvních článků prstů.

Chronické srdeční selhání

Často postihuje naše domácí mazlíčky bez ohledu na plemeno a věk. Onemocnění se může vyvinout i u mladého zvířete od 1 roku. Hlavní charakteristikou této formy je pomalá progrese onemocnění, zvíře nemusí vykazovat žádné známky selhání v důsledku silných kompenzačních vlastností kardiovaskulárního systému. Bohužel tato jedinečnost nutí majitele koček vyhledat veterinární pomoc i v těžkých stadiích onemocnění.

Příčiny

1. Genetická onemocnění kardiovaskulárního systému a vrozené srdeční vady (neokluze ductus botallus, plicní stenóza)
2. Získané vady a arteriální hypertenze.
3. Infekce, otravy nebo zánětlivá onemocnění srdce nebo plic.
4. Poruchy endokrinního systému – hypertyreóza a diabetes.
5. Arytmie.
6. Kardiomyopatie.

Nejčastější příčinou je kardiomyopatie – dysfunkce srdečního svalu, která může mít buď dystrofickou, nebo hypertrofickou povahu.

Při dystrofickém nebo dilatačním srdečním selhání se srdeční selhání rozvíjí v důsledku nadměrně dilatovaných dutin, které brání normálnímu ejekčnímu objemu.

Při hypertrofii myokardu se objem vyvržené krve snižuje v důsledku úbytku dutin nadměrně zvětšeného srdečního svalu.

Kromě přímých příčin vedoucích ke vzniku deficitu existuje řada predisponujících faktorů: obezita, adynamie, špatná výživa, časté infekce a oslabená imunita.

Jak zřejmé

Existují 4 stupně srdečního selhání, první dva nemusí mít zjevné příznaky. Všechny klinické příznaky začínají známkami dekompenzace, kdy organismus kočky již nezvládá regulaci krevního oběhu a srdce zvířete nevydrží přetížení.

• Dušnost je často prvním a nejcharakterističtějším příznakem. Nejprve se objeví po výrazné fyzické aktivitě, poté jednoduše při běžných a každodenních pohybech a v závěrečných fázích jej lze pozorovat v klidu. Dušnost nastává v důsledku kongesce v plicích nebo rozvíjejícího se pleurálního výpotku (hromadění tekutiny v pleurální dutině). Dýchání kočky se stává časté a ne hluboké, hlučné a chraplavé. Pro dýchací pohyby se aktivují další svaly – břišní svaly, což se projevuje charakteristickým poklesem v této oblasti.
• Kašel je štěkavý a trvalý. Po fyzické aktivitě může dojít ke zvýšení. U koček je tento jev poměrně vzácný a může doprovázet již započatou dušnost.
• Cyanóza je modré zbarvení sliznic a jazyka. Kyslíkové hladovění vede k narušení přívodu krve do periferních tkání, kvůli čemuž v nich dochází ke stagnaci žil. V časných stádiích onemocnění lze pozorovat po fyzické aktivitě.
• Ascites je nahromadění tekutiny v břišní dutině. Břicho kočky se výrazně zvětšuje a je elastické. Při poklepávání se objevuje kolísání (pocit vlny od jedné stěny ke druhé).
• Celková slabost – zvíře se snaží méně pohybovat, odpočívat nebo více spát. Znatelné snížení chuti k jídlu. Tělesná teplota klesá.

diagnostika

Je velmi důležité identifikovat onemocnění v počátečních fázích vývoje. To může provést zkušený lékař na dobře vybavené klinice, protože v tomto případě banální fonendoskop nebude stačit.

Je nutné pečlivě shromáždit všechny informace, které znáte – jakými infekčními a chronickými chorobami váš mazlíček trpí, jak dlouho se příznaky onemocnění objevily, přítomnost očkování a změny v chování zvířete.

Celkové vyšetření – pomůže při preventivních prohlídkách. Pomáhá identifikovat onemocnění při absenci vnějších projevů na základě poslechu šelestů, poruch rytmu a vizualizace srdečního impulsu (příznak hypertrofie myokardu).

Určitě se vyplatí změřit krevní tlak, abychom vyloučili hypertenzi a identifikovali poruchy v některém z krevních oběhu. Při snížených hodnotách lze mít podezření na dilatační srdeční selhání.

Provádějí se obecné krevní testy a biochemie. Vyplatí se také odběr krve na hormony štítné žlázy, aby se vyloučila hypertyreóza. A zkontrolujte zvýšenou hladinu cukru.

EKG je hlavním způsobem detekce abnormalit v srdci. Umožňuje identifikovat funkční změny v myokardu a přítomnost arytmií. Jasnější obraz srdečního selhání lze vidět na ultrazvukovém vyšetření.

Je také nutné udělat rentgen, na kterém je vidět rozšíření hranic srdce, jeho posunutí z normální polohy, tekutina v srdečním vaku a pleurální dutině a také ascites.

Léčba

Pokud si všimnete příznaků srdečního selhání u vašeho mazlíčka, ujistěte se a urychleně kontaktujte kliniku. Akutní hladovění kyslíkem může vést k asfyxii a smrti zvířete!

Léčba by měla začít dietou bez soli pro vašeho mazlíčka a snížením celkového množství tekutin, které pije. Je nutné dát mírnou fyzickou aktivitu, pro tyto účely můžete zařadit procházky na čerstvém vzduchu. Během cvičení pečlivě sledujte stav zvířete, abyste se vyhnuli dušnosti a zvýšené cyanóze.

Léková terapie by měla být prováděna s ohledem na závažnost onemocnění a změny srdečního svalu. Hlavní účinek léků by měl být zaměřen na normalizaci krevního zásobení, obnovení fungování myokardu a průtoku krve.

K odstranění tekutiny z dutin jsou předepsány diuretika. Lékem volby je hydrochlorothiazid, který má minimální vedlejší účinky při užívání v nízkých dávkách. Mělo by se užívat ráno.

U závažných příznaků CHF se používá furosemid, který začíná působit do 15 minut po podání.

Hlavní léky používané k léčbě srdečního selhání jsou ACE inhibitory. Patří mezi ně enalapril a captopril. Dávkování se volí přísně individuálně. Během terapie je nutné sledovat stav zvířete a měřit krevní tlak.

Srdeční glykosidy jsou zaměřeny na zlepšení trofismu myokardu. Digoxin se používá k léčbě, ale jeho použití je kontraindikováno v přítomnosti arytmií. Předepisuje se v minimálních dávkách, které se v průběhu týdne postupně zvyšují na optimální množství.

Pro zlepšení pumpovací funkce se používají beta-blokátory – bisoprolol, metaprolol. Počáteční dávka by měla být osmina očekávané dávky a měla by se zvyšovat každé 2 týdny.

Standardní režimy lékové terapie:

• V léčbě počátečních stádií onemocnění se používají pouze ACE inhibitory.
• ACE inhibitor a diuretikum – s rozvojem insuficience 2 nebo XNUMX stupňů.
• ACE inhibitor, diuretikum, srdeční glykosid a beta-blokátor jsou nejběžnější a „zlatý standard“ terapie ve veterinární medicíně.

Prevence

• pokud si vyberete kotě s průkazem původu, prostudujte si jeho příbuzné na přítomnost chronických a genetických onemocnění, stejně jako vrozených vývojových vad.
• Vyhněte se rozvoji obezity.
• Dejte kočce racionální cvičení, abyste předešli adynamii.
• Pravidelně provádějte preventivní prohlídky u veterináře k identifikaci onemocnění v počátečních fázích.
• Snažte se pro svého čtyřnohého kamaráda minimalizovat stresové situace.

Obrázky a videa

Obrázek 1. „Normální a hypertrofované srdce“

Obrázek 2. „Ascites u koček sekundární k srdečnímu selhání“

Obrázek 3. „Akutní levostranné srdeční selhání“

Na fotkách B a D je vidět překrvení a zvětšení levé síně.

Video 1. „Hypertrofická kardiomyopatie“

05.05.2023 V rámci streamu Dyspnoea u kočkovitých šelem organizovaného Britskou veterinární asociací malých zvířat (BSAVA) na jejich kongresu v roce 2023 diskutoval panel odborných řečníků z různých veterinárních profesí o etice zvládání srdečního selhání u koček. Od pokusu vytyčit nějaké tvrdé hranice až po účinky dlouhodobé léčby a přetrvávajícího smutku na pouto majitele domácího mazlíčka, skupina vrhla světlo na složitost tohoto etického dilematu.

Překlenutí etické propasti

Zatímco někteří kočičí pacienti mají po srdečním selhání vážné motorické problémy, jiní se mohou vrátit domů během několika dnů po počáteční stabilizaci. Proces stabilizace však může být obtížný a v některých případech je nutná intenzivnější, nákladnější a náročnější léčba. Ale když vidíte úspěšný výsledek, dává to naději. Jak tedy rozhodnout, které případy jsou léčitelné?

Jose Novo Matos z University of Cambridge vysvětlil, že je třeba vzít v úvahu dva pohledy: pohled pacienta a pohled klienta.

Vzhledem k tomu, že je obtížné určit prognózu na základě počátečních vstupních údajů, Jose věří, že „každá kočka si zaslouží šanci být léčena“ a bude znovu vyhodnocena za 12-24 hodin. Naproti tomu Jenny Reeve (Langford Vets) a Elle Huskey (RVN, Royal Veterinary College) kreslí jasněji: věří, že případy aortálního tromboembolismu by se neměly léčit.

Kiran Borjit (Eascott Referals) poznamenal, že ošetřovatelský tým je ideálně vyškolen k tomu, aby identifikoval nebo vyhodnotil, zda pacient pociťuje potíže nebo bolest, protože s ním den co den tráví většinu času. Podle Elle je díky tomu role sestry klíčová v případech srdečního selhání, protože působí jako „obhájce pacienta“. Ale nakonec, ukázala, jde o komunikaci, zda se veterinární tým vyrovnává se stavem v době diskuse.

Jak však poznamenal Jose, je obtížné posoudit, kdy do rovnice zahrnete stres, protože je klinicky obtížné rozlišit mezi stresem a bolestí od dušnosti. Pokud jde o toto, cestou vpřed je, aby byl pobyt v nemocnici co nejméně stresující minimalizací složek životního prostředí, vysvětlil. Kromě toho Elle doporučila umělou ventilaci, která měla potlačit pacientovu úzkost spojenou s neschopností dýchat.

Pohled zákazníka
Z těchto dvou hledisek považuje Jose za nejobtížnější orientaci v perspektivě klienta, protože je často mnohostranná a zahrnuje identifikaci klientových základních motivací. A pokud jde o motivaci klientů a systémy osobního přesvědčení, poznamenává Richard Corrigan (lektor filozofie, University of Cumbria), musíme zvážit jednu ožehavou a zásadní otázku: „V jakém bodě mají lékaři pocit, že jejich etické hledisko má přednost nebo je nějakým způsobem nadřazené?“

Protože se za tím často skrývá větší obrázek, který ne vždy vidíme, vysvětlila Elle, pochopení složitosti klientovy situace vám může pomoci sdělovat informace efektivněji. Navrhla také replikovat systém lidského zdraví a tam, kde je to vhodné, do těchto rozhovorů zapojit sestry. Mají totiž s klientem zásadně odlišný vztah, takže k diskusi přistupují z alternativní perspektivy.

V případě jakéhokoli nouzového nebo chronického stavu Jenny považuje za užitečné nejen se zeptat klientů, jak to zvládají, ale také získat jejich pohled na nemoc. To jí pomáhá identifikovat jakékoli absolutní překážky pro její klienty, což jí umožňuje zarámovat současné a budoucí diskuse kolem nich. Stejně tak Jose říká, že je důležité co nejdříve porozumět omezením majitele – ať už je fyzicky, psychicky a finančně připraven starat se o kočku se srdečním onemocněním dlouhodobě.

Zvažování rizik – dopad léčby na vazbu majitele zvířete.
Kromě rizik počáteční léčby musí veterinární tým zvážit také progresivní povahu kočičího srdečního selhání a možnost relapsu. Tyto faktory, kromě účinků samotné dlouhodobé léčby, mohou mít hluboký negativní dopad na vztah majitele zvířete.

Nejen že existuje „časovaná bomba“ ve vědomí, že váš mazlíček může každou chvíli náhle znovu onemocnět, ale jak zdůraznil Kieran, majitel se může od svého mazlíčka distancovat jako součást nevědomého obranného mechanismu proti úmrtí.

Hrozící možnost náhlého vážného relapsu a potřeba léčby zásadně mění dynamiku vztahu mezi mazlíčkem a majitelem, poznamenal Richard. Pro kočku se majitel, který byl kdysi bezpečným útočištěm, stává symbolem a zdrojem potenciálně nepohodlného zacházení. Mezitím se majitel, který se kdysi spřátelil se svým mazlíčkem, proměnil v pečovatele, který byl nucen dostat svého milovaného mazlíčka do nepříjemných situací kvůli nutnosti ošetření.

Navíc to, co bylo kdysi cenným spojením mezi mazlíčkem a majitelem, se může dlouhodobou léčbou proměnit v děsivou událost. Jak vysvětlil Richard, podávání léků se stává hmatatelnou připomínkou zdraví zvířete, čímž se zvyšuje očekávání smutku. I když se předvídavý zármutek může zdát jako pozitivní věc – znamená to věnovat se čas na přípravu tváří v tvář nevyhnutelnému – ve skutečnosti proces truchlení prodlužuje. To ponechává osobu pozastavenou ve zvýšené verzi „adaptivní organické reakce“, která nám pomáhá přeskupit se a vrátit se k funkčnosti po ztrátě.

Takže co můžeme dělat?
Nakonec stojí za to pozorně naslouchat tomu, co majitel říká, co může rozumně dát, pokud jde o léky, a zvažovat způsoby podávání, poznamenal Jose. Ale v těchto obtížných konverzacích hraje důležitou roli i pozornost na váš jazyk.

Rozhodování jako kolaborativní proces
Kieran poznamenal, že stížnosti po eutanazii obvykle zahrnují prohlášení ve smyslu: „Cítil jsem, že nemám na výběr. Jako opakující se téma došel k závěru, že jde o problém v rámci profese. Nakonec Jenny zjistila, že klienti chtějí, abychom si udělali čas na upřímné rozhovory, které jim umožní cítit se součástí rozhodovacího procesu, i když připouští, že to může být někdy náročné.

Richard poznamenal, že to má psychologický aspekt. „Pokud odebereme majiteli jeho sebeúčinnost [a] autonomii,“ pokračoval, „má to obrovský dopad na dlouhodobý smutek.“ I když to zní neintuitivně, autonomie při rozhodování může snížit břemeno odpovědnosti, smutku a pochybností o sobě. Nicméně tím, že poskytujeme vlastní účinnost, klademe břemeno na veterinární tým. Musíme tedy zvážit další hlavolam: kolik času je veterinární tým ochoten strávit diskusí o složitosti léčby srdečního selhání u koček, aby se majitel mohl informovaně rozhodnout?

V dnešní době jsou domácí mazlíčci považováni za členy rodiny, Richard poznamenal: „Mají v našich životech neodmyslitelnou hodnotu, kterou nelze nahradit.“ A jako veterinární odborníci jsme schopni poskytnout „empatii prostřednictvím komunikace“. Tím, že prokážete pochopení a empatii pro závažnost rozhodnutí, kterým váš klient čelí, když se ocitne v situacích, jako jsou tyto, u nich vyvoláte pocit ospravedlnění. To však může být obtížné v klinickém prostředí, takže v této fázi může pomoci člen pečovatelského týmu – například zdravotní sestra nebo člen týmu zákaznických služeb – který je profesionálně vyškoleným poradcem. Nejenže to přináší nový pohled na konverzaci, poznamenal Jose, ale může to být také velkým přínosem pro klinický tým, pokud vědí, že někdo „stojí za zády“.

Pozor na jazyk
Na individuální úrovni může veterinární tým praktikovat „empatii prostřednictvím komunikace“ pouhým sledováním jejich jazyka. Jose si všiml, že je snadné převzít roli průvodce, než objektivně udávat pokyny. Zde Elle poznamenala, jak důležitá je formulace při poskytování klinických informací – vyhýbá se otázkám nebo prohlášením typu „kdyby to byla vaše/moje kočka“. “, které nechtěně přikládají váhu vašemu názoru, usnadňujete společné rozhodování, aniž byste svou etiku promítali na klienta.

Ale proč je špatné vyjádřit svůj názor? Jak poznamenal Jose, názory a morálka jsou zahaleny osobní zkušeností a stigmatem člověka. To znamená, že bez ohledu na to, jak povrchně jsou si situace podobné, jsou zásadně odlišné – rozdíl, díky kterému je otázka, co byste v dané situaci dělali, subjektivní, což jí dává, jak poznamenává Richard, „povrchní význam“. Místo toho, když klient položí tuto otázku, Richard nás žádá, abychom měli na paměti, co váš klient skutečně potřebuje: potvrzení, že rozhodnutí, které učinil, je správné.

Závěrečné myšlenky
Když dosáhnete bodu, kdy vaše etické přesvědčení již nebude v souladu s přesvědčením vašeho klienta, Richard doporučí jednoduché, ale účinné řešení: praktikujte soucit se sebou samým. I když se to může zdát obtížné dosáhnout, můžete se vydat touto cestou uznáním úrovně odpovědnosti, kterou jako lékař máte. Začněte proces uznáním, že vaše schopnost provádět změny dosáhla svých limitů, a zapamatujte si, že jste udělali vše, co jste mohli.

Richard uznává, že tato etická mezera je těžko překonatelná, ale je to realita a její přijetí sníží účinky vyhoření a únavy ze soucitu.