Intervertebrální kýla – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Dosavadní trend odesílání pacientů s vyhřezlou ploténkou k operaci je již dávno zastaralý. Dlouhou dobu to bylo způsobeno pocitem bezmoci, který vznikal jak u pacientů, tak (často) u neurologů, kteří je dohlíželi, z nedostatku znalostí o moderních „restorativních“ léčebných metodách.

Osteochondróza páteře (nebo “dorzopatie” podle novější klasifikace) je onemocnění, které se vyskytuje téměř všude, a většina odborníků, kteří se touto problematikou zabývají, poznamenává, že za posledních 10-15 let byla tendence ke komplexnějšímu onemocnění. , s mnohem větším počtem komplikací, dřívějším nástupem a téměř 100% prevalencí mezi dospělou populací. Jednou z nejzávažnějších komplikací spinální osteochondrózy (dorzopatie) je herniace disku. Více o osteochondróze

Herniovaný disk tedy není nezávislé onemocnění, ale komplikace osteochondrózy páteře – patologický proces, při kterém je zničena střední část meziobratlové ploténky a její vnější obal (vazivový prstenec), stejně jako pomalá progresivní ztráta tekutiny v disku. Právě přítomnost tekutiny uvnitř ploténky, která se nachází v jejím centrálním nucleus pulposus ve formě gelu, určuje její fyzikální vlastnosti, zejména schopnost odolávat velké fyzické zátěži. Proces poškození meziobratlové ploténky není ani tak „mechanický“ jako „biochemický“, protože k hlavní ztrátě tekutiny diskem nedochází v důsledku jeho „vypařování“ nebo „vysychání“, ale kvůli skutečnosti že nemocná ploténka ztrácí schopnost syntetizovat látky v potřebném množství (proteoglykany), které jsou schopny zadržovat vodu ve svém nucleus pulposus. Právě ztráta tekutiny ploténkou (= nedostatek schopnosti tlumit tlak) způsobuje, že je vytlačována směrem k páteřnímu kanálu, tvoří se kýly a tím dochází k poškození přilehlých tkání a také k zánětlivé reakci. Přečtěte si více o herniovaných ploténkách

Poškození míšního nervu v důsledku vytlačení ploténky a z toho plynoucího otoku a zánětu může vést k velmi vážným následkům na zdraví člověka.

Odstranění kýly chirurgickým zákrokem – klady a zápory

Protože příčinou vzniku výhřezu ploténky je dlouhodobý proces její destrukce, operace odstranění meziobratlové ploténky nebo jejího fragmentu (v absolutně jakékoli modifikaci!) ploténku nikdy neučiní zdravější a není a nikdy byla, metoda LÉČBY. Léčbou můžeme nazvat pouze proces, při kterém se obnovuje funkce a struktura poškozené tkáně. Operace výhřezů plotének není léčba, ale pouze nouzová metoda první pomoci, která se používá pouze tehdy když se jiné konzervativní léčebné metody ukázaly jako neúčinné.

V tomto případě musí být konzervativní (tedy nechirurgické) léčebné metody správné, komplexní a konzistentní a musí zahrnovat metody obnovující tkáň meziobratlové ploténky.

Bohužel ani nejmodernější moderní léčebné metody nemohou poskytnout 100% záruku vyléčení vyhřezlé ploténky, neboť za vznikem onemocnění může velmi velké množství faktorů nebo (nejčastěji) jejich kombinace. Existují klinické situace, kdy i ten nejzkušenější odborník nemusí být schopen pacientovi pomoci a použití těch nejsprávnějších léčebných metod může být neúčinné. Ale takové situace v praktické práci s využitím moderních léčebných metod jsou stále méně časté.

Vždy existuje řada případů, kdy současná situace vyžaduje, aby lékař pacientovi předepsal operaci. Ale otázka předepsání operace pro herniovaný disk se nerozhoduje na základě osobního názoru lékaře nebo velikosti herniovaného výčnělku určeného MRI, ale na základě jasných indikací.

Důvody pro chirurgický zákrok

Indikace pro operaci herniovaného disku jsou následující:

• Indikace č. 1. Bolestivý syndrom, který neustupuje déle než 6 měsíců při adekvátním, správně vedeném průběhu léčby;
• Indikace č. 2. Dysfunkce pánevních orgánů v důsledku kýly v bederní páteři;
• Indikace č. 3. Paralýza končetiny (paže nebo nohy) nebo progresivní atrofie svalů končetiny;
• Indikace č. 4. Progresivní spondylolistéza, tzn. „klouzání“, „skluzování“ jednoho obratle vůči ostatním s progresivním snižováním výšky poškozené ploténky.

Tyto klinické projevy jsou důvodem, proč vyhledat pomoc odborníka – neurochirurga.

Údaje z MRI, které určují velikost výhřezu disku a jeho umístění, by nikdy neměly být základem pro předepisování chirurgické léčby.

Odstranění intervertebrální kýly bez operace

Nutno podotknout, že ani tyto indikace k chirurgické léčbě nejsou absolutní. Na naší klinice jsme opakovaně dosáhli úspěchů v léčbě i v případech, kdy došlo k obrně, dysfunkci pánevních orgánů v podobě močové inkontinence a různých poruch potence. Takové případy prostě vyžadují složitější, komplexnější a dlouhodobější léčbu.

Jinak v naprosté většině případů není ani stadium onemocnění, ani stupeň bolesti a zánětu, ba ani sekvestrace kýly indikací k operaci. Moderní „revitalizační“ metody léčby umožňují zvládnout bez operace i v případě sekvestrovaného výhřezu ploténky, tzn. ve stavu, který byl donedávna považován za absolutní indikaci k chirurgické léčbě.

Pokud však dojde k sekvestraci, existuje možnost, že bude nutná chirurgická léčba, protože při sekvestraci vnitřní obsah ploténky (fragmenty nucleus pulposus) přes ruptury vazivového prstence končí v páteřním prostoru a navíc na kompresi míšních nervů, krevních cév a tvrdé pleny mozkové, často způsobují masivní autoimunitní reakci na objevení se proteinových fragmentů jádra v prostoru míšního kanálu. Proto, když je předepsána konzervativní léčba, je třeba to vzít v úvahu, protože použití „konvenční“ taktiky s použitím nesteroidních protizánětlivých léků se ukazuje jako kategoricky nedostatečné.

V naprosté většině případů umožňuje jmenování správné taktiky léčby pacienta vyléčit, vrátit se do normálního, plného života a vyloučit možnost chirurgického zákroku.

Přečtěte si další články:

• Míšní kýla
• Výhřez bederní ploténky
• Sekvestrovaná kýla
• Cervikální kýla
• Hrudní kýla
• Schmorlova kýla
• Dorzální výběžek
• Protruze páteřních plotének
• Protruze hrudní oblasti
• Bederní výběžek
• Cervikální výčnělek
• osteochondrózy
• Osteochondróza hrudní oblasti
• Osteochondróza krční páteře
• Osteochondróza bederní oblasti
• Poruchy držení těla
• Skolióza
• Kyfóza
• Migréna
• Sciatica

Intervertebrální kýla – jeden z důsledků osteochondrózy, což je výčnělek meziobratlového disku mezi obratlovými těly. Projevuje se bolestí, tonickým svalovým napětím a omezením pohybů v postižené oblasti páteře. Může vést ke stlačení míšních kořenů, krevních cév a míchy. Vizualizováno pomocí CT, MRI nebo kontrastní myelografie. Léčba je převážně konzervativní (léky, pohybová terapie, masáže, trakční terapie). Operace k odstranění plotének (diskektomie, endoskopická diskektomie) se provádějí podle přísných indikací a mohou vést k závažným komplikacím.

• Příčiny intervertebrální kýly
  • Fáze tvorby intervertebrální kýly
  • Komplikace intervertebrální kýly
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  V páteři je celkem 24 meziobratlových plotének. Mají různé velikosti: nejmenší jsou v krčních ploténkách a největší jsou v bederních ploténkách. Ve všech částech se ploténky vyznačují stejným typem struktury: nucleus pulposus obklopený vláknitým prstencem. Jádro tvoří z 90 % voda a má gelovitou konzistenci. Anulus fibrosus je tvořen vlákny probíhajícími v různých směrech. Součásti disku společně určují jeho elasticitu, pružnost a odolnost vůči kroucení a ohybu. Meziobratlové ploténky zajišťují pohyblivé spojení mezi těly obratlů a odpružení páteře.

  Intervertebrální (intervertebrální) ploténka je normálně umístěna přísně mezi těly dvou sousedních obratlů. Když přesahuje tento prostor, mluví se o intervertebrální kýle. Nejčastěji se kýly tvoří v bederní oblasti, protože ta nese hlavní zátěž při pohybu a zvedání těžkých předmětů. Na druhém místě z hlediska frekvence tvorby kýly je cervikální oblast, ve které se provádějí složité pohyby velkého objemu (kroucení, ohýbání). Věk pacientů s diagnózou intervertebrální kýla se obvykle pohybuje od 30-50 let. S progresí může intervertebrální kýla způsobit řadu vážných následků, které pacienta zneschopňují. V tomto ohledu je jeho včasná detekce a diagnostika naléhavým úkolem praktické vertebrologie a neurologie.

  

  Příčiny intervertebrální kýly

  Hlavním faktorem vývoje kýly je spinální osteochondróza. V důsledku degenerativně-dystrofických změn, ke kterým dochází při osteochondróze, meziobratlová ploténka ztrácí vodu a ztrácí svou elasticitu. Výška ploténky se zmenšuje, stěží odolává tlaku, který na ni vyvíjejí obratle a při nadměrné fyzické námaze se snadno poraní. V takové situaci je pod vlivem různých nepříznivých faktorů část ploténky posunuta mimo prostor mezi obratli. Začíná se tvořit intervertebrální kýla.

  Časnější rozvoj osteochondrózy je pozorován u osob s anomáliemi ve vývoji páteře (klínovité obratle, lumbarizace, srůst obratlů, Klippel-Feilův syndrom atd.), dysmetabolická onemocnění (diabetes mellitus, hypotyreóza), předchozí poranění páteře (vertebrální zlomenina, poranění míchy). Příčinou časné osteochondrózy mohou být vývojové anomálie, které vedou k nerovnoměrnému zatížení páteře (např. dysplazie kyčle). Faktory, které vyvolávají tvorbu kýly, jsou zvedání závaží, modřiny páteře, vibrace, náhlé pohyby, dlouhodobé sezení v sedě (pro motoristy, lidi pracující u počítače atd.), obezita, nesprávné zatížení páteře v důsledku kyfóza, lordóza a další typy zakřivení páteře, špatné držení těla a práce v nepohodlné poloze.

  Fáze tvorby intervertebrální kýly

  1. V počáteční fázi dochází k mírnému posunutí disku do 2-3 mm, tzv výhřez disku.
  2. Další posun (4 mm nebo více) je označen termínem výstupek disku. V tomto případě je nucleus pulposus přemístěno, ale je umístěno uvnitř vláknitého prstence. Klinicky se projevují příznaky podráždění přilehlého míšního kořene.
  3. Další progrese intervertebrální kýly vede k prasknutí nebo disekci vazivového pouzdra ploténky a prolapsu nucleus pulposus za jeho hranice. Tento stav se nazývá vytlačování disku. V této fázi může intervertebrální kýla stlačit míšní kořen a krev, která jej zásobuje, a způsobit radikulopatii a radikulomyeloischemii – radikulární syndrom s příznaky ztráty neurologických funkcí.
  4. Stádium, ve kterém prolapsované nucleus pulposus visí jako kapka mimo intervertebrální prostor, se označuje jako sekvestrace disku. Zpravidla vede k prasknutí vazivového pouzdra a úplnému úniku jádra. Ve fázi extruze a sekvestrace dosahuje intervertebrální kýla takové velikosti, že může způsobit kompresi míchy s rozvojem kompresivní myelopatie.

  Příznaky intervertebrální kýly

  Na začátku svého vzniku má vyhřezlá ploténka často latentní průběh. Poté se objeví bolest v části páteře, kde je lokalizována kýla. Zpočátku je bolest tupá, přechodného charakteru, zesiluje se statickou a dynamickou zátěží a zcela mizí v poloze na zádech. Pacient se snaží ušetřit nemocnou oblast páteře a omezovat pohyby v ní. Souběžně s bolestivým syndromem se v odpovídající oblasti paravertebrální oblasti vyvíjí svalové tonické napětí.

  Se zvětšováním kýlního výběžku dochází k nárůstu bolesti a svalově-tonických syndromů a omezení pohybů. Bolest se stává konstantní a může přetrvávat v poloze vleže. Svalové napětí je výraznější na straně kýly a může vyvolat vychýlení páteře, což na ni vytváří další stres a zhoršuje klinické projevy. S další progresí výhřezu meziobratlové ploténky se rozvíjejí komplikace. V některých případech má kýla subklinický průběh a projeví se, až když se objeví ten druhý.

  Intervertebrální kýla může mít řadu klinických příznaků v závislosti na části páteře, ve které je lokalizována:

  • Intervertebrální kýla krční oblasti doprovázené bolestí v krku a reflexní svalovou torticollis; může být komplikován syndromem vertebrální tepny.
  • Intervertebrální kýla hrudní oblasti často napodobuje klinický obraz somatických onemocnění (angina pectoris, žaludeční vřed, akutní pankreatitida); může vyvolat dyspepsii, střevní dyskinezi, potíže s polykáním a nedostatek pankreatických enzymů.
  • Intervertebrální kýla bederní oblasti se projevuje příznaky lumbago a lumboschias, což ztěžuje chůzi a ohýbání těla.

  Komplikace intervertebrální kýly

  radikulární syndrom nastává, když kýla postihuje míšní nerv umístěný vedle ní. Radikulární syndrom se může vyvíjet ve fázích: nejprve jsou pozorovány příznaky podráždění kořene a poté ztráta jeho funkcí. První případ je charakterizován intenzivní bolestí, kterou pacienti popisují jako „lumbago“ nebo „elektrický šok“, vyvolanou pohyby v postižené části páteře. V oblasti inervace kořene je zaznamenána parestézie. Ztráta kořenových funkcí vede ke vzniku svalové slabosti a hypotenze a snížené citlivosti v oblasti její inervace. Postupem času se vyvine ochablá paréza se svalovou atrofií, zánikem šlachových reflexů a trofickými poruchami.

  Diskogenní myelopatie se tvoří, když výsledná kýla způsobí zúžení míšního kanálu a stlačení míšní substance. Především trpí motorická funkce. Na úrovni léze se vyvíjí periferní paréza. Pak přichází ztráta citlivosti a smyslová ataxie. U bederní kýly jsou možné poruchy pánve. Projevy myelopatie jsou zpravidla zpočátku jednostranné. Bez vhodné léčby se změny vyskytující se v míše stávají nevratnými a výsledný neurologický deficit nelze zvrátit.

  Syndrom obratlové tepny vzniká, pokud krční kýla stlačí vertebrální tepnu probíhající podél laterálního povrchu obratlových těl. Projevuje se závratěmi, vestibulární ataxií, tinnitem, přechodnými skotomy a fotopsií, mdlobami. Může způsobit přechodné cerebrovaskulární příhody (TIA) ve vertebrobazilární oblasti.

  Diagnostika intervertebrální kýly

  Počáteční projevy výhřezu meziobratlové ploténky nejsou příliš specifické a podobají se klinickému obrazu spinální osteochondrózy nekomplikované výhřezem. Rentgenový snímek páteře umožňuje diagnostikovat osteochondrózu, zakřivení páteře, anomálie jejího vývoje a další patologie kostních struktur. Na rentgenových snímcích však intervertebrální kýla není viditelná. Kýla v takových případech může být podezřelá z přetrvávající povahy bolestivého syndromu a jeho progrese. Při diagnostice musí neurolog a vertebrolog odlišit výhřez meziobratlové ploténky od myositidy, plexitidy, Schmorlovy kýly, spondyloartrózy, hematomu a spinálního tumoru.

  Techniky tomografického výzkumu – MRI a CT páteře – mohou detekovat kýlu. Navíc MRI páteře je informativnější, protože poskytuje lepší vizualizaci struktur měkkých tkání. Pomocí MRI je možné nejen „vidět“ kýlu, určit její umístění a fázi procesu, ale také určit stupeň zúžení páteřního kanálu. Pokud není možná tomografie, lze k potvrzení diagnózy intervertebrální kýly použít kontrastní myelografii.

  

  MRI OBCHODU. Výhřez plotének v s. C5-C6, C6-C7 posteriorně, s výrazným zúžením míšního kanálu a kompresí míchy.

  Intervertebrální kýla krční páteře, doprovázená příznaky komprese vertebrální tepny, je indikací pro vaskulární studie: REG, ultrazvukové skenování vertebrálních tepen. Vyšetření se obvykle provádí funkčními testy (otočení a záklony hlavy). Pacienti s kýlou v hrudní oblasti mohou v závislosti na klinickém obrazu vyžadovat konzultaci s kardiologem, gastroenterologem, pneumologem s EKG, radiografií hrudní oblasti, gastroskopií atd.

  Léčba intervertebrální kýly

  Konzervativní terapie

  Je to nejpreferovanější léčebná strategie výhřezu meziobratlové ploténky. Má komplexní povahu. Léčivou složkou jsou léky tlumící bolest (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, naproxen, meloxikam aj.), myorelaxancia k úlevě od svalově-tonického syndromu (tolperison hydrochlorid), vitamínové komplexy nezbytné pro udržení nervové tkáně (B1, B6, B12). , dekongestanty. Pro zmírnění intenzivní bolesti se používá lokální podávání kortikosteroidů a lokálních anestetik ve formě paravertebrálních blokád. V počátečních stádiích jsou účinné chondroprotektory (chondroitin sulfát, glukosamin atd.).

  Intervertebrální kýla v akutním období je indikací pro jmenování UHF, ultrafonoforézy s hydrokortisonem a elektroforézy. V období rekonvalescence se k obnově paretických svalů využívá elektromyostimulace, reflexní terapie, bahenní terapie. Dobrý efekt má trakční terapie, s jejíž pomocí dochází ke zvětšení meziobratlové vzdálenosti a výraznému snížení zátěže postižené ploténky, což poskytuje podmínky pro zastavení progrese herniálního výběžku a v počátečních stádiích může přispět k nějaké obnovení disku. Manuální terapie může nahradit trakci páteře, ale v praxi má bohužel vysoké procento komplikací, takže ji může provádět pouze zkušený chiropraktik.

  Nejdůležitější roli v léčbě intervertebrální kýly má fyzikální terapie. Speciálně zvolenými cviky lze dosáhnout trakce páteře, posílení jejího svalového rámce a zlepšení prokrvení postižené ploténky. Pravidelné cvičení umožňuje posílit svaly, které drží páteř natolik, že je prakticky vyloučena recidiva kýly nebo její výskyt v jiných částech páteře. Kurz masáží, stejně jako plavání, dobře doplňuje cvičební terapii.

  chirurgická léčba

  Je nutná pouze u pacientů, u kterých je komplexní nasazení konzervativní terapie neúspěšné a stávající závažné komplikace (syndrom bolesti neřešitelný déle než 1-1,5 měsíce, diskogenní myelopatie, syndrom vertebrální arterie s TIA) mají tendenci progredovat. Vzhledem k možným pooperačním komplikacím (krvácení, poškození nebo infekce míchy, poranění míšního kořene, rozvoj páteřní arachnoiditidy apod.) by se nemělo spěchat s operací. Praxe ukazuje, že operace je skutečně nutná přibližně v 10–15 % případů výhřezu ploténky. 90 % pacientů je úspěšně léčeno konzervativně.

  Účelem operace může být dekomprese páteřního kanálu nebo odstranění kýly. V prvním případě se provádí laminektomie, ve druhém – otevřená nebo endoskopická diskektomie, mikrodiscektomie. Pokud intervence zahrnuje úplné odstranění ploténky (discektomie), pak se provádí B-Twin implantát nebo fixace páteře ke stabilizaci páteře. Novými metodami chirurgické léčby jsou laserová vaporizace a intradiskální elektrotermální terapie. V pooperačním období je nejdůležitější postupně zvyšovat fyzickou zátěž s anatomicky správným prováděním všech pohybů. Během období zotavení je cvičební terapie povinná.

  Prognóza intervertebrální kýly

  Přibližně u poloviny pacientů se při adekvátní konzervativní terapii po měsíci intervertebrální kýla přestane připomínat. V jiných případech to vyžaduje delší období, pohybující se od 2 do 6 měsíců, a úplné zotavení může vyžadovat až 2 roky. V „ideální“ verzi se prolapsované nucleus pulposus resorpčními procesy vyřeší a intervertebrální kýla se zmenšuje. Zhruba ve třetině případů tento proces trvá zhruba rok, ale může trvat až 5-7 let. Špatná prognóza se vyskytuje v případech dlouhodobé myelopatie. U takových stavů neurologický deficit přetrvává i po chirurgickém odstranění kýly a vede u pacientů k invaliditě.

  Prevence

  Protože je intervertebrální kýla ve většině případů důsledkem nesprávného zatížení páteře, její hlavní prevence spočívá v zajištění adekvátního fungování páteře. Užitečné jsou aktivní pohyby, plavání a pravidelná gymnastika pro posílení svalů. Je nutné vyvarovat se nesprávného polohování páteře (hrbení, hyperlordóza apod.), zvedání nadměrných závaží, prodloužených vynucených poloh a nabírání nadváhy.