Fistule konečníku: laserová léčba, ceny v Moskvě | «Nejlepší klinika»

Pokud máte rektální píštěl, měli byste okamžitě kontaktovat koloproktologa. I když akutní infekčně-zánětlivý proces ustoupil, píštěl se neuzavírá, což způsobuje podráždění okolních tkání. Rektální píštěle jsou plné:

• deformace řitního otvoru;
• změny jizev a řadu dalších bolestivých komplikací.

Konzervativní léčba může pouze dočasně zmírnit bolest.

Dnes je nejpokročilejší technika laserová excize rektální píštěle ALFA (Aqua Laser Fistula Ablation) následuje plastická operace sliznice k uzavření píštěle. Laserové ošetření rektální píštěle provádějí vysoce kvalifikovaní odborníci – kandidáti a lékaři lékařských věd, koloproktologové chirurgové nejvyšší kategorie, jejichž dokonalé zkušenosti potvrzují více než 4500 XNUMX úspěšně provedených chirurgických zákroků.

Výhody laserové operace

• Minimálně invazivní.
• Nízké trauma.
• Krátká doba provozu.
• Dodatečná dezinfekce v místě vystavení laseru.
• Laserová koagulace malých cév, která eliminuje riziko krvácení.
• Minimalizace bolesti v pooperačním období.
• Krátká doba zotavení a úplná rehabilitace.
• Minimální riziko relapsu a ligaturních píštělí.
• Poskytování lékařské péče je založeno na individuálním přístupu, otevřených vztazích s pacienty a plné právní a etické odpovědnosti za přijatá rozhodnutí.
• Originální léčebné metody vyvinuté v souladu s doporučeními Ministerstva zdravotnictví Ruské federace a evropskými standardy pro poskytování lékařských služeb.

Příprava na laserové odstranění

• Týden před laserovým ošetřením je třeba se vyvarovat alkoholu.
• Na 2-3 dny vyřaďte ze stravy potraviny, které přispívají k zácpě a plynatosti.
• Ráno v den laserové operace nekuřte, nepijte ani nejezte, poslední jídlo by mělo být 10-12 hodin před zákrokem.
• Dodatečné čištění střev se dosahuje použitím projímadel a klystýrů.
• Před laserovým ošetřením je nutné udělat rentgen nebo CT hrudníku, EKG, vyšetření krve a moči.
• Proktolog může také předepsat bakteriologické vyšetření výtoku z vnějšího otvoru rektální píštěle. Díky tomu bude možné identifikovat patogen, který vyvolal patologický proces. Při výběru léčebné metody mají vždy přednost minimálně invazivní techniky.

Jak se laserové odstranění rektální píštěle provádí?

V závislosti na typu a velikosti rektální píštěle a na očekávané složitosti proktologické operace se používá:

• místní;
• páteřní;
• nitrožilní anestezie.

Po kontrastování píštěle a určení větví, lokalizace a jejího vnitřního otevření je rektální píštěl vyříznuta a trakt píštěle je ošetřen ve vodním specifickém rozsahu laserového záření. Poškození svěrače nehrozí, šití jeho svalů se provádí až při hlubokém poškození vrstev jejich vláken. Po operaci je pacient převezen do nemocnice, kde je pod dohledem zdravotnického personálu. V pooperačním období je velmi důležité dodržovat všechna doporučení ošetřujícího lékaře.

Zotavení

První hodiny po operaci tráví pacient na útulných odděleních nemocnice Best Clinic pod dohledem zdravotnického personálu. Zpravidla poté následuje propuštění domů.

• Po laserovém odstranění rektální píštěle je otok tkáně minimální.
• Bolestivé pocity jsou mírné.
• Pacienti nepociťují potíže s vyprazdňováním.
• Během rehabilitačního období je třeba se vyhnout intenzivní fyzické aktivitě.
• Je důležité dodržovat speciální dietu.
• Podrobná individuální doporučení k pooperačnímu dietnímu režimu a režimu pohybové aktivity Vám dá Váš ošetřující lékař.
• Kompletní rehabilitace trvá až 2 týdny.

Rektální píštěl je patologický kanál, kterým lumen konečníku komunikuje s kůží. Nejčastěji se vnější otvor nachází na kůži hráze v blízkosti řitního otvoru, na hýždích, méně často v pochvě nebo močové trubici Vnitřní otvor se nachází na sliznici v lumen konečníku. Někdy může vnější otvor chybět, to znamená, že pokud je pouze vnitřní, průchod slepě končí v podkožní tukové tkáni vedle konečníku (perirektální nebo pararektální tkáň). Při dlouhodobém průběhu onemocnění může píštěl získat klikatý průběh, tvořit netěsnosti a dutiny, což komplikuje její průběh, zhoršuje prognózu a zvyšuje rozsah chirurgické intervence. Anální píštěl je benigní onemocnění, ale pokud se objeví komplikace a zejména postižení análního svěrače, může vést k inkontinenci, která výrazně snižuje kvalitu života.

Rektální píštěle jsou klasifikovány v závislosti na jejich umístění vzhledem k análnímu svěrači:

• Extrasfinkterická píštěl
• Nízká transsfinkterická píštěl
• Subkutánně-submukózní píštěl
• Suprasfinkterická píštěl
• Intersfinkterická píštěl

Fistuly, které protínají přibližně jednu třetinu spodní části análního svěrače a nacházejí se v blízkosti řitního otvoru, se nazývají nízké nebo jednoduché píštěle. Složité nebo vysoké píštěle se rozprostírají vysoko a protínají velký objem svalových vláken svěrače. Složitost rektálních píštělí je také dána přítomností netěsností, trváním zánětlivého procesu, objemem postižené okolní tkáně a stupněm rozvoje jizevnatého procesu.

Mezi jednoduché formy píštělí patří podkožní-submukózní, mezisvěračové píštěle Jejich průběh bývá rovný, bez netěsností a dutin, řitní svěrač je postižen minimálně a jeho funkce není narušena. Charakteristickým rysem intersfinkterických píštělí je, že vystupují v intersfinkterickém prostoru, zatímco vnější anální svěrač není zapojen do patologického procesu.

Transsfinkterické a extrasfinkterické píštěle jsou složité formy, protože mohou zahrnovat významnou část svalových vláken zevního a vnitřního svěrače.

Suprasfinkterické píštěle vystupují vysoko z intersfinkterického prostoru ke konci análního kanálu a zahrnují celou tloušťku análních svěračů. V tomto případě se často tvoří vysoké slepé větve, které lze určit palpací přes stěnu konečníku.

Extrasfinkterické píštěle jsou poměrně vzácné (3–5 %). Tyto píštěle mají klikatý průběh, ohýbají se kolem vnějšího svěrače, otevírají se vnitřním otvorem dosti nízko v oblasti krypty. To také často vede k tvorbě netěsností, dutin a jizevnatých změn v okolní podkožní tukové tkáni.

Kromě původně vytvořeného traktu píštěle se mohou časem vytvořit další trakty, mohou se vytvořit hnisavé dutiny, zapojující okolní tkáně do zánětlivého procesu.

Po radikální chirurgické léčbě nelze vyloučit opětovnou tvorbu rektálních píštělí z důvodu poškození ostatních zbývajících análních žlázek. Takové píštěle se nazývají recidivující.

Přímou příčinou rektálních píštělí je zánět análních žláz, ke kterému může dojít při nadměrném traumatu nebo podráždění pevnými nebo tekutými stolicemi, v důsledku otoku sliznice v důsledku porušení defekačního aktu, jakož i při chronických zánětlivých onemocněních střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida). V oblasti zubaté linie – hranice mezi konečníkem a análním kanálkem – se střídají záhyby a prohlubně (krypty). Anální žlázy, které zajišťují klouzání a usnadňují průchod výkalů díky sekretovanému hlenu, otevírají své kanály do krypt. Samotné žlázy jsou umístěny v prostoru mezi vnitřním a vnějším análním svěračem hluboko v tkáních hráze. Při zkoumání sliznice análního kanálu a konečníku je tedy třeba hledat vnitřní otvor v kryptě v oblasti zubaté linie.

Vzhledem k blízkosti análních žlázek ke svěračům se při jejich zánětu často do patologického procesu zapojují i ​​svalová vlákna. Hlavní funkcí vnitřního análního svěrače je udržet obsah rekta v klidu a zajistit těsnost análního kanálu. Vnější svěrač, umístěný kolem vnitřního, funguje pod vlivem našeho vědomého úsilí a zajišťuje vyprázdnění střev pouze v okamžiku, kdy je potřebujeme. Když jsou svaly svěrače zapojeny do zánětlivého procesu, jejich funkce může být snížena, což vede k plynatosti a fekální inkontinenci.

Rektální píštěle se statisticky nejčastěji vyskytují u lidí středního věku, muži trpí tímto onemocněním dvakrát častěji než ženy; Incidence v populaci je podle evropských zdrojů v průměru 2-10:25 100.

Při rozvoji akutního zánětu řitní žlázy vzniká absces, který je doprovázen silnou bolestí, otokem, pocitem distenze a zvýšením tělesné teploty. Po vyprázdnění abscesu a vytékání hnisu samovolně nebo po jeho otevření lékařem se stav zlepší a všechny příznaky se zmírní. Při nesprávné operační technice může dojít k poškození svalových vláken svěračů, což povede k následné inkontinenci, takže i tak relativně jednoduchá operace, jako je otevření abscesu, vyžaduje zvláštní pozornost. V této fázi je kromě otevření a odvodnění abscesu možné provést radikální léčbu (úplné odstranění zanícené žlázy), ale vzhledem ke složitosti takového chirurgického zákroku a vysokému riziku poškození análních svěračů jsou tyto dvě fáze obvykle odděleny.

Pokud absces „pronikne“ sám před návštěvou lékaře, pacientova pohoda a místní příznaky mohou také zcela vymizet v důsledku evakuace hnisavého obsahu. Zevní otvor píštěle je definován jako malá, prakticky nebolestivá rána v oblasti hýždí nebo hráze. Z otvoru píštěle se může uvolnit hnis, krev nebo hlen. Může být také přítomno svědění, pálení nebo nepohodlí. Při vyšetření řitního kanálu lze vnitřní otvor píštěle nalézt pouze ve 2/3 případů. V důsledku samostatné progrese onemocnění nedochází k dostatečné drenáži a jamka postupně zarůstá a opět vytváří podmínky pro množení bakterií a hromadění hnisu. To vede ke vzniku chronického zánětu a šíření patologického procesu do sousedních oblastí. Po několika týdnech nebo měsících se tvoří nové abscesy a píštěle. Tato varianta vývoje onemocnění je extrémně nepříznivá a obtížně léčitelná. Dlouhodobá léčba bez adekvátní lékařské péče vede k jizevnatým změnám v zanícených tkáních, postižení zvětšujícího se objemu okolních tkání a poškození análního svěrače. Současně se může zhoršit i celková pohoda. V budoucnu se mohou vyvinout docela vážné komplikace, například pánevní flegmona, která vyžaduje okamžitou lékařskou péči a velké chirurgické zákroky. Proto i přes ústup příznaků je mimořádně nutné konzultovat s proktologem adekvátní léčbu onemocnění.

Po zmírnění stavu a úplném zhojení tkání po otevření abscesu je riziko opakovaného zánětu (recidivy) poměrně vysoké. Přibližně u poloviny pacientů se následně vytvoří píštěl, která vyžaduje opakovaný chirurgický zákrok. Operace musí být radikální. V tomto případě je odstraněna celá postižená anální žláza spolu s píštělovým traktem. V případě exacerbace onemocnění se v perineu nebo hýždích vytvoří bolestivá hustá formace s pulzující praskající bolestí. Charakteristické jsou i celkové příznaky zánětu (horečka, celková slabost).

V případech, kdy existuje pouze vnitřní otvor píštěle, se nazývá neúplná píštěl. Příznaky mohou být dosti neurčité a vyjádřené v menší míře (pocit nepohodlí, pocit distenze, přítomnost bulky v hrázi, drobný hnisavý výtok).

diagnostika

Pokud se objeví podobné stížnosti, měli byste co nejdříve kontaktovat odborníka. Po vyšetření lékař přesně stanoví diagnózu a vybere optimální léčebnou metodu, stejně jako určí potřebu urgentní operace. Další instrumentální studie mohou být také vyžadovány, pokud je diagnóza nejasná a jiné patologie jsou vyloučeny.

V případě akutní paraproktitidy nebo abscesu by měla být chirurgická léčba provedena co nejdříve, proto vám lékař nabídne podstoupení pouze nejnutnějších vyšetření a testů, které operaci nezdrží.

Mimo akutní období budete muset absolvovat standardní vyšetření a testy pro hospitalizaci a také další vyšetření, jako je MRI a ultrazvuk pánve. To pomůže lékaři určit rozsah onemocnění, odhadnout rozsah operace a zvolit nejvhodnější techniku.

Při úvodní schůzce, po shromáždění stížností a anamnézy, lékař začne vyšetřovat perineum a provádět digitální rektální vyšetření. Vnější otvor píštěle je docela snadno vizualizován v hrázi, hýždích nebo v blízkosti řitního otvoru. Lékař může nahmatat vnitřní otvor píštěle pouze při digitálním rektálním vyšetření konečníku nebo anoskopii. Aby bylo možné posoudit průběh píštěle a její umístění vzhledem ke svěračům, určit přítomnost netěsností nebo dalších průchodů, provádí se MRI pánve. Také při vyšetření lékař zhodnotí funkčnost řitních svěračů a v případě potřeby lze předepsat anální manometrii, která přesně určí funkční stav svěračů.

K vyloučení rektovaginálních píštělí, které spojují pochvu a konečník, podstupují ženy také vaginální vyšetření.

V některých případech je kolonoskopie nutná pro diferenciální diagnostiku jiných onemocnění konečníku a zejména u pacientů nad 45 let, kteří jsou ohroženi rakovinou tlustého střeva.

Léčba

Radikální metodou léčby, která eliminuje bezprostřední příčinu píštěle konečníku, je chirurgický zákrok. Během operace je nutné zcela eliminovat patologický proces s maximálním zachováním zdravých tkání, včetně komplexu svěračů. Konkrétní operační techniku, která je vhodná pro váš případ, vám vysvětlí lékař po kompletním vyšetření a kontrole. Dále budete informováni o všech vlastnostech předoperační přípravy, průběhu operace, typu anestezie, pooperačním období a možných komplikacích operace. Určujícími faktory při výběru taktiky léčby jsou typ píštěle a stupeň poškození svěračového komplexu.

Subkutánně-submukózní, intersfinkterické, nízké transsfinkterické píštěle, které postihují ne více než 1/3 análního svěrače a nemají netěsnosti nebo další průchody, jsou odstraněny ve zdravých tkáních. Malé množství vláken análního svěrače může být vypreparováno a poté sešito. Jednoduchá disekce píštěle je možná, pokud je umístěna velmi nízko. Pooperační rána je relativně malé velikosti a bolestivost je minimální. Poté zůstane malá jizva. Účinnost této operační techniky je 92–97 %.

Jednoduchá disekce se nepoužívá u vysokých nebo recidivujících píštělí, protože je zde vysoké riziko poškození svěračového komplexu, které následně povede k fekální inkontinenci. U těchto typů píštělí je průchod izolován ve zdravých tkáních bez disekce. Vzniklý defekt ve střevní stěně se uzavře pomocí slizničně-submukózního laloku.

Existuje další chirurgická metoda pro léčbu rektálních píštělí – LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract). Je minimálně invazivní, protože svěračový aparát zůstává po zákroku intaktní a měkké tkáně perinea jsou vyříznuty v minimálním objemu. Eliminace píštěle se dosáhne podvázáním píštělového traktu nad a pod svěračem a trakt se vyřízne v mezisfinkterickém prostoru. Jak ukazují studie, účinnost této techniky se pohybuje od 60-70%.

U komplexních píštělí (transsfinkterických a extrasfinkterických) by léčba měla probíhat ve dvou samostatných fázích. Tento přístup nám umožňuje účinně snížit zánět a zahájit radikální léčbu s minimálním rizikem komplikací. První fáze zahrnuje zavedení drenážní ligatury. To umožňuje do určité míry narovnat píštěle, vyhnout se tvorbě netěsností a dutin zajištěním dostatečného odtoku hnisu nebo jiného výtoku přes ligaturu, což také přispívá ke snížení zánětu. V tomto případě hojení nepovede k uzavření vnějšího otvoru píštěle. Samotná ligatura je tenký šicí materiál, který umožňuje minimální nepohodlí a zajišťuje drenáž píštěle. 4-6 týdnů po umístění ligatury můžete přejít do druhé fáze. Spočívá v excizi píštěle ve zdravých tkáních.

Kromě chirurgického odstranění píštěle existuje mnoho moderních technologií, které jsou založeny na uzavření a tamponování lumen traktu. V tomto případě se používají biologické látky jako fibrinové lepidlo, kolagenová pasta a materiály na bázi pojivové tkáně (Permacol). Sfinkterový komplex se nijak nepodílí, nedochází k defektu rány, ale účinnost je výrazně nižší než u chirurgické metody, takže riziko relapsu je poměrně vysoké.

Moderními metodami, které mají dobré pooperační výsledky, jsou endoskopické (VAAFT) a laserové (FiLaC) technologie odstranění píštěle. Minimálně je postižen i svěračový komplex, což pomáhá vyhnout se tak závažné komplikaci, jako je inkontinence. Jak ukazují mezinárodní studie, účinnost těchto metod je pouze 50–60 %.

anestézie

Regionální anestezie se v současnosti používá k chirurgickým výkonům v perineální oblasti. Zahrnuje subarachnoidální (spinální) anestezii na úrovni lumbosakrální, která umožňuje blokovat přenos senzorických a bolestivých nervových vzruchů do dolní části těla včetně anorektální oblasti. Přitom nedochází ke ztrátě motorické funkce dolních končetin. Subarachnoidální anestezie je poměrně bezpečná metoda a má nízké riziko komplikací ze srdce, dýchacího systému a nervového systému. Během operace je pro maximální pohodlí pacient při vědomí nebo ve stavu drogově navozeného spánku (sedace). Celková anestezie v anorektální chirurgii se používá v individuálních případech podle uvážení anesteziologa-resuscitátora.

Pooperační péče

V pooperačním období musí všichni pacienti podstoupit lokální i celkovou anestezii. Lokální anestezie zahrnuje masti a čípky, které pomáhají lokálně snížit intenzitu bolesti. Tablety, kapsle a intravenózní léky jsou klasifikovány jako celková anestezie. V případech silné bolesti se v nemocničním prostředí používají také silné léky (narkotická analgetika). Váš lékař vám sdělí schéma užívání léků proti bolesti, způsoby podávání a konkrétní názvy léků.

Průměrná doba hospitalizace je 1-5 dní. Záleží na rozsahu operace, přítomnosti komplikací a některých dalších individuálních charakteristikách. V pooperačním období budete podstupovat každodenní převazy a sledování hojení ran. Antibakteriální terapie není indikována u všech pacientů, ale pouze v případě, že existují indikace stanovené lékařem. Povinná péče o ránu zahrnuje její vyplachování tekoucí vodou pokojové teploty 3-4x denně. Usnadníte tím mechanické čištění a snížíte riziko infekčních komplikací. Lékař vám také ukáže, jak správně aplikovat obvazy, abyste je zvládli sami doma.

Komplikace

V moderních podmínkách je při dodržení všech standardů operační techniky, správné diagnostiky a pooperačního managementu riziko komplikací minimální. Nelze však jednoznačně říci, že se komplikace vůbec nevyskytují, proto by se v každém případě mělo toto onemocnění léčit velmi pečlivě a pozorně. Nejběžnější ze všech komplikací a nejzávažnější je fekální a plynová inkontinence. Vyvíjí se v důsledku poškození svěračového aparátu patologickým procesem nebo poraněním během operace. Relapsy (opakované případy onemocnění), komplikované formy píštělí a přítomnost akutního zánětu představují riziko rozvoje inkontinence. Další komplikací rektálních píštělí je krvácení. Může to být bezprostředně po operaci nebo po několika dnech. To lze obvykle zastavit v šatně jednoduchým tamponováním rány. V opačném případě může být nutné operaci opakovat.

Taková komplikace, jako je selhání nebo divergence stehů na mukomuskulárním laloku, se vyskytuje především u recidivujících nebo komplikovaných forem rektálních píštělí. Vzhledem k výrazné závažnosti jizevnatých změn v tkáních kolem píštěle se tkáně déle hojí a jsou náchylnější k opakovaným zánětlivým procesům.

Relapsy onemocnění

Jak již bylo zmíněno výše, komplexní formy píštělí, stejně jako opakované případy onemocnění, lokalizace píštěle, přítomnost netěsností, dutin, další píštělové dráhy jsou rizikovými faktory pro rozvoj relapsů v budoucnu. Předchozí zánětlivá onemocnění anorektální oblasti a chirurgické zákroky přispívají k proliferaci pojivové jizvy. Taková tkáň je náchylnější k různým traumatickým faktorům a infekcím. Recidivující formy rektálních píštělí jsou dosti obtížně chirurgicky léčitelné a vyžadují maximální pozornost chirurga.

Úspěšná léčba rektálních píštělí obecně závisí na mnoha faktorech. Dlouholeté zkušenosti proktologa, proktologa nebo chirurga, specializovaná nemocnice s možností využití moderních diagnostických a léčebných metod, jakož i plné pochopení závažnosti svého onemocnění pacientem a dodržování doporučení ošetřujícího lékaře jsou hlavními předpoklady efektivní a úspěšné léčby rektálních píštělí.