Lymeská nemoc

Autorem článku je lékař infekčních chorob Kirill Krasnoslobodtsev.

Lymská borelióza neboli klíšťová borelióza se na člověka může přenést z klíšťat Ixodid infikovaných bakteriemi rodu Borrelia. Bakterie se často vyskytují v přírodě v Moskvě, asi 19–20 % klíšťat je infikováno borreliemi.

Příznaky a klinický obraz infekčního onemocnění mohou být různé. Většinou u pacientů s boreliózou je postižena kůže a klouby. V některých případech borelióza postihuje nervový systém a srdce.

Při absenci adekvátní antibakteriální terapie je onemocnění protrahované a recidivující.

Lymská borelióza má tři hlavní fáze:

1. Časně lokalizované stadium: několik dní/týdnů od kousnutí klíštětem

Je charakterizován patologickým procesem v místě přisátí klíštěte.

Projevuje se ve formě erythema migrans – prstencového zarudnutí na kůži v okolí místa přisátí klíštěte, které se v průběhu jednoho týdne až jednoho měsíce v průměru rozšíří.

_{Erythema migrans. Fotografie specialistky na infekční onemocnění Iliny M.A.}

_{Erythema migrans. Foto CDC}

Zpravidla po 3-5 dnech užívání antibiotik erytém ustoupí. Režimy antibakteriální terapie vybírá odborník na infekční onemocnění s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta.

V některých případech je v časném stadiu lymské boreliózy možné zvětšení mízních uzlin (rozvoj regionální lymfadenopatie), objevují se bolesti hlavy, svalů a kloubů a stoupá tělesná teplota.

2. Raná fáze šíření: několik týdnů/měsíců od začátku onemocnění (obvykle do 6 měsíců)

V různých částech těla se objevují nová mnohočetná ložiska migračního erytému.

Mnohočetné erytémy. Fotografie Jan O . M eyerhoff

V této fázi klíšťové boreliózy je také možné vyvinout artritidu postihující jeden nebo více velkých kloubů.

Artritida způsobená lymskou boreliózou. Fotografie země Ontario, New York

Je možné, že se na patologickém procesu může podílet periferní (obvykle ve formě neuropatie, radikulopatie) a centrální nervový systém (serózní meningitida). Ve většině případů jsou léze reverzibilní a funkce nervového systému jsou obnoveny, když lékař předepíše adekvátní terapii.

_{Neuritida lícního nervu. fotografové Jsem infekční lékař Shakaryan A.K.}

Vzácným specifickým projevem boreliózy v tomto stadiu může být nezhoubný lymfocytom – nádor/hustý útvar v tak choulostivých místech, jako je ušní boltec, dvorec bradavky, šourek a další.

Benigní lymfocytom. Foto: Palmen C.

3. Pozdě šířeno: po 6 měsících od začátku onemocnění

V pozdní fázi boreliózy je u pacientů nejčastěji diagnostikována chronická atrofická akrodermatitida. Typickou lokalizací jsou distální části paží a nohou (ruce, nohy, nohy). V první fázi se tvoří modročervené léze se silným otokem. Ve druhé fázi léze vymizí s tvorbou výrazné atrofie kůže a podkožního tuku. V postižených oblastech kůže ztrácí pružnost a textura se stává pergamenovou.

_{Х acrodermatitis chronica atrophica. Fotografie lékařů infekčních nemocí Saifullin R.F. a Tsurukalova N.D.}

Pokud máte podezření na boreliózu, měli byste se co nejdříve poradit s odborníkem na infekční onemocnění. Čím dříve je stanovena diagnóza a zahájena léčba, tím lepší je prognóza obnovy a obnovení ztracených funkcí.

Diagnostika klíšťové boreliózy

Diagnostika lymské boreliózy má své zvláštnosti. Specifická laboratorní diagnostika boreliózy se provádí stanovením protilátek proti boreliím v krvi. Analýza se provádí nejdříve 21. den po přisátí klíštěte a skládá se ze dvou fází.

V první fázi se pomocí ELISA stanoví protilátky IgM a IgG v krvi. Jako každá metoda má i ELISA své výhody. Metoda má na jednu stranu vysokou senzitivitu, na druhou stranu nízkou specificitu. Pozitivní výsledek ELISA na protilátky proti boreliím je proto nutné ověřit pomocí druhého stupně diagnostiky – metodou imunoblot.

Imunoblot má zase vysokou specificitu a nízkou citlivost. Pouze kombinace dvou laboratorních diagnostických metod poskytuje nejúplnější informace o imunitní odpovědi na boreliózu. Nedoporučuje se okamžitě použít imunoblot a vynechat ELISA, protože to nebude informativní.

_{BJB Johnson, Laboratorní diagnostické testování na infekci Borrelia burgdorferi}

Ale specifická laboratorní diagnostika není vždy nutná. Pro stanovení diagnózy a předepsání antibakteriální terapie ve většině případů stačí shromáždit epidemiologickou anamnézu (skutečnost přisátí klíštěte, pobyt v lesním pásu) a přítomnost erytému typického pro boreliózu.

Význam specifické laboratorní diagnostiky je důležitý zejména u diseminovaných a pozdních stadií boreliózy, stejně jako v případech pochybností o diagnóze.

Obecné laboratorní parametry (obecné a biochemické krevní testy) na boreliózu často zůstávají v mezích normy. Je však možné mírné zvýšení hladiny leukocytů v důsledku neutrofilů, mírné zvýšení ESR, C-reaktivního proteinu a CPK (kreatinfosfokinázy).

Je důležité poznamenat, že sérologická diagnóza boreliózy může být v některých případech poměrně obtížně interpretovatelná kvůli zvláštnosti tvorby protilátek proti boreliím v těle. Například často nemusíme pozorovat výskyt protilátek v raných stádiích onemocnění. Nebo pozorovat IgM protilátky v pozdějších fázích onemocnění, dlouhodobé přetrvávání IgM protilátek po správné antibakteriální terapii.

Který lékař léčí pacienty s boreliózou?

Chcete-li správně interpretovat výsledky testů a vhodnost předepisování antibakteriální léčby boreliózy, můžete kontaktovat infekční lékaře v klinické nemocnici infekčních nemocí č. 1 na Volokolamské dálnici. Lékaři 1. infekční nemocnice se specializují na léčbu boreliózy a dalších infekčních onemocnění a mají dlouholeté zkušenosti s diagnostikou a léčbou složitých klinických případů jak ambulantně, tak v nemocnici ICH č. XNUMX.

Autorem článku je lékař infekčních chorob Kirill Krasnoslobodtsev. Lékař provádí ambulantní odběry na konziliárním a poliklinickém oddělení ICH č. 1.

Borelióza přenášená klíšťaty u dětí je zoonotická bakteriální infekce postihující kůži, nervový systém, pohybový aparát a vnitřní orgány. Je způsobena patogeny rodu Borrelia, přenášenými na dítě kousnutím klíšťat ixodidů. Mezi běžné projevy onemocnění patří horečka, syndrom intoxikace a erythema migrans na kůži. Kompletní klinický obraz závisí na lokalizaci sekundárních ložisek infekce. K diagnostice klíšťové boreliózy jsou předepsány sérologické testy, PCR diagnostika, kultivační metoda a vyšetření likvoru. Léčba se provádí antibiotiky, imunoterapeutickými léky, neuroprotektory a dalšími symptomatickými léky.

ICD-10

A69.2 Lymeská nemoc

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky klíšťové boreliózy u dětí
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Ixodidová klíšťová borelióza (ITB, Lymeská borelióza) se v Rusku vyskytuje s frekvencí 2,4 případů na 100 tisíc dětí. Více než 75 % případů je ve věkové skupině 4-12 let; infekce se vyvíjí extrémně vzácně v raném věku. Chlapci onemocní častěji než dívky. Klíšťová borelióza s poškozením centrálního nervového systému zaujímá asi 15 % struktury všech neuroinfekcí u dětí, což je 6x více než u klíšťové encefalitidy. Vzhledem k riziku rozvoje závažných komplikací a nedostatku specifické prevence neztrácí svůj význam v moderní pediatrii.

  

  Borelióza přenášená klíšťaty u dětí

  Příčiny

  Klíšťová borelióza u dětí vzniká při infekci spirochetami rodu Borrelia. Jedná se o spirálovité gramnegativní mikroorganismy. Na území Ruské federace se nejčastěji vyskytují dva typy patogenů B.garinii, B.afzelii, méně časté jsou bakterie B.burgdorferi a B.miyamatoi. Borrelie mají velkou vnitrodruhovou variabilitu, zejména B.garinii, která má více než 2 podtypů. Liší se složením povrchových antigenů.

  Přirozenými přenašeči infekce jsou lesní (I. ricinus) a tajgy (I. persulcatus) druhy klíšťat ixodidů. Děti se nakazí, když parazit kousne a jeho sliny se spolu s bakteriemi dostanou do rány na kůži. Transplacentární přenos borelií z matky s chronickou lymskou boreliózou je mnohem méně častý. Při konzumaci kozího nebo kravského mléka od nemocného zvířete hrozí infekce, pokud výrobek neprošel dostatečnou tepelnou úpravou.

  Klíšťata žijí v lesích a zalesněných oblastech. Lezou na oblečení vyrobené z trávy nebo keřů, poté najdou oblast otevřené kůže a připojí se k ní. S parazitem zavlečeným do domu může pacient přijít do kontaktu i na zvířecí srsti, oděvu nebo kytici květin. Nárůst klíšťové boreliózy u dětí je zaznamenán od května do července – v tomto období jsou aktivní klíšťata ixodidů. V případě klíšťat I. ricinus je infekce možná až do září včetně.

  Patogeneze

  Patologický proces začíná lokálním stádiem – zánětem kolem kousnutí klíštěte. Jakmile se borrelie dostanou do měkké tkáně, spouštějí fagocytózu, aktivují produkci prozánětlivých látek a stimulují příliv monocytů a granulocytů z cévního řečiště. Mikroorganismy se mohou v tkáních pohybovat nezávisle, takže ohnisko hyperémie na kůži postupně roste podél periferie („migruje“) a rozjasňuje se ve středu.

  S nedostatečnou účinností faktorů buněčné a humorální imunity klíšťová borelióza u dětí progreduje – nastupuje stadium šíření infekce. Patogeny se šíří po těle průtokem krve a lymfy a kontaktem pronikají do sousedních tkání. B.garinii nejčastěji postihuje mozek a míchu, B.afzelii vykazuje tropismus pro klouby a svaly. Možné je i poškození srdce, ledvin, sleziny a dalších vnitřních orgánů.

  

  Erythema migrans u dítěte

  Klasifikace

  Přístupy k systematizaci lymské boreliózy se opakovaně měnily s tím, jak se hromadí nové poznatky o původci a klinických variantách patologie. Dnes ve světě neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace. V ruské lékařské praxi je populární klinicko-patogenetická klasifikace (Lobzin et al., 1996), ve které je klíšťová borelióza systematizována podle několika kritérií:

  1. S proudem: akutní (do 3 měsíců), subakutní (3-6 měsíců), chronické (nad 6 měsíců).
  2. Podle závažnosti: mírné, střední a těžké formy.
  3. Podle klinických projevů:
  • V akutní a subakutní variantě průběhu je klasická erytémová forma, zjištěná u 70-80 % dětí, a neerytémová forma, u které nejsou typické kožní příznaky.
  • Chronická verze klíšťové boreliózy se dělí na kontinuální, vyskytující se bez období zlepšení, a recidivující, která je charakterizována střídáním exacerbací a remisí.

  Příznaky klíšťové boreliózy u dětí

  Od okamžiku kousnutí klíštěte do vývoje prvních příznaků onemocnění uplyne 5-10 dní nebo více. Hlavním projevem lokální formy lymské boreliózy je erythema migrans. Na kůži se objeví červená skvrna o průměru 2-5 cm, která se během několika týdnů zvětšuje. Okraje erytému jsou jasně zbarvené a mírně vystupují nad povrch kůže, střed postupně bledne. U většiny dětí kožní prvek nezpůsobuje nepohodlí.

  Erytém je doprovázen obecnými příznaky infekčního procesu. Při klíšťové borelióze u dětí stoupá tělesná teplota na subfebrilní (70 % případů) nebo febrilní čísla (30 %). Horečka trvá v průměru až 8 dní. Na počátku onemocnění jsou možné krátkodobé bolesti kloubů a svalů, malátnost, bolesti hlavy – typický syndrom podobný chřipce. U třetiny pacientů jsou zvětšené regionální lymfatické uzliny umístěné v blízkosti erytému.

  Celková doba trvání nekomplikované akutní formy je 3-4 týdny. K vyřešení erytémové varianty lymské boreliózy dochází ve fázi deskvamace a hyperpigmentace, která je doprovázena brněním a svěděním. Může dojít k dočasnému potlačení citlivosti na bolest v postižené oblasti kůže. V neerytematózní formě trvá intoxikace a horečka 1-2 týdny, poté se pohoda dítěte postupně vrací k normálu.

  Komplikace

  Klíšťová borelióza je pro děti nebezpečná svými viscerálními projevy, které se vyskytují v 1/3 případů a rozvíjejí se do 2-10 týdnů po infekci. Nejčastěji jsou v pediatrické praxi pozorovány neurologické komplikace (neuroborelióza): serózní meningitida, obličejová neuritida, polyneuropatie. Tato triáda je známá jako Bannwarthův syndrom. Někdy je borelióza komplikována diseminovanou encefalomyelitidou, akutní myelitidou.

  Patologie osteoartikulárního systému se vyskytují u 8–30 % dětí s boreliózou. Klinicky jsou reprezentovány myalgií, artralgií a asymetrickou artritidou. U 5-10 % pacientů postihuje borelie kardiovaskulární systém, způsobuje poruchy rytmu a vedení a pokles krevního tlaku. Při dlouhém průběhu onemocnění jsou možná kožní onemocnění: anetoderma, chronická atrofická dermatitida.

  diagnostika

  Vyšetření a léčba pacientů s klíšťovou boreliózou je v kompetenci dětského infekčního specialisty. Podle indikací je do vyšetření zapojen dětský neurolog nebo revmatolog. Z fyzikálních nálezů je nejdůležitější erythema migrans, patognomický příznak lymské boreliózy. K potvrzení diagnózy je předepsáno úplné laboratorní a instrumentální vyšetření, které zahrnuje:

  • Laboratorní potvrzení infekce. Diagnostický význam má průkaz alespoň 2 ze 3 typů protilátek třídy M a 5 z 10 protilátek IgG. U erytémové formy boreliózy vykazuje kultivační metoda využívající kožní biopsie vysokou přesnost. Dále se provádí PCR diagnostika kůže a synoviální tekutiny.
  • CSF vyšetření. Při neurologických projevech boreliózy je předepsána spinální punkce. Laboratorní vyšetření nám umožňuje stanovit nízkou lymfocytární pleocytózu, mírné zvýšení bílkovin a zvýšení koncentrace glukózy. Takové hodnoty odrážejí obraz serózní meningitidy.
  • Krevní testy. Hematologické studie jsou méně informativní u dětí ve srovnání s dospělými pacienty. Ve výšce lymské boreliózy je pozorována střední leukocytóza se zvýšením počtu lymfocytů a zvýšením ESR. Biochemická analýza určuje růst enzymů ALT, AST a LDH, ale zvýšení parametrů akutní fáze není typické.
  • Instrumentální vizualizace. Příznaky neuroboreliózy vyžadují CT nebo MRI mozku v případě křečových paroxysmů se navíc provádí EEG. Poškození pohybového aparátu je diagnostikováno na základě výsledků ultrazvuku kloubů a rentgenových metod. Srdeční dysfunkce je indikací k echokardiografii a EKG.

  Diferenciální diagnostika

  Při stanovení diagnózy se borelióza odlišuje od ostatních klíšťových infekcí: klíšťová encefalitida, monocytární ehrlichióza, granulocytární anaplazmóza. Dále je nutné vyloučit syfilis, leptospirózu a další typy spirochetóz. V případě chronické boreliózy u dětí se diferenciální diagnostika provádí u infekčního erytému, alergické dermatitidy a systémových onemocnění pojiva.

  

  Testy na klíšťovou boreliózu

  Léčba klíšťové boreliózy u dětí

  K odstranění patogenu z těla je předepsána antibiotická terapie. Proti boreliím jsou vysoce účinné léky ze skupiny penicilinů, tetracyklinů, makrolidů a cefalosporinů 3-4 generace. Výběr antibiotika a jeho dávkování závisí na závažnosti klíšťové boreliózy, věku pacienta a přítomnosti a charakteru komplikací. Léky se používají perorálně a pro neuroboreliózu – parenterálně.

  Intracelulární lokalizace borelií a jejich nestejná citlivost na antibiotika v závislosti na genotypu vytváří potíže v léčbě. Pro zvýšení účinnosti antimikrobiálních látek se používají induktory interferonu. Zkracují dobu onemocnění a snižují závažnost příznaků intoxikace. Léky podporují tvorbu silné imunitní reakce, která snižuje riziko chronické boreliózy.

  Kromě etiotropní terapie se provádí symptomatická léčba. U febrilní horečky jsou předepsány antipyretika ze skupiny NSAID syndrom intoxikace vyžaduje podávání roztoků glukózy a elektrolytů. Při poškození centrálního nervového systému je nutná souběžná metabolická terapie: neuroprotektory, vitamíny B, antihypoxanty a angioprotektory.

  Prognóza a prevence

  Klíšťová borelióza u dětí se často vyskytuje v lehké nebo středně těžké formě a lze ji úspěšně léčit, takže prognóza je vesměs příznivá. Obavy vyvstávají z neuroboreliózy, která je plná přetrvávajících neurologických deficitů, a chronických forem onemocnění s mnohočetnými viscerálními projevy. Pro vyloučení dlouhodobých následků jsou děti po zotavení sledovány pediatrem po dobu 2-3 let a podstupují rutinní vyšetření každých 3-6 měsíců.

  Specifická prevence neexistuje. Pro minimalizaci rizika boreliózy a dalších infekcí přenášených klíšťaty je nutné omezit návštěvy míst, kde je možný kontakt s klíšťaty. Od května do července byste se měli vyhýbat lesním okrajům s vysokou trávou a houštinami keřů – oblíbeným stanovištím parazitů. Na procházky je vhodné, aby dítě nosilo oblečení s dlouhými rukávy a nohavicemi, uzavřené boty, čepici.

  V sezóně jaro-léto se po každé venkovní rekreaci doporučuje prohlédnout tělo dítěte na přítomnost klíšťat přichycených na kůži. Pokud je zjištěn parazit, měli byste naléhavě navštívit pediatra, aby pečlivě odstranil hmyz a provedl potřebné testy. Klíště byste neměli odstraňovat sami, protože hrozí, že část jeho těla zůstane uvnitř rány nebo způsobí bakteriální infekci.

  1. Lymeská borelióza u dětí: současný stav problému / N.V. Banadyga // Pediatrie. východní Evropa. – 2019. – č. 2.

  2. Aktuální stav problematiky klíšťové boreliózy (Lymeská borelióza) u dětí / N.N. Zvereva et al. // Dětské infekce. – 2017. – č. 1.

  3. Imunoterapie ixodidové klíšťové boreliózy u dětí / A.A. Cherniková, A.V. Gordeets, S.N. Beniova // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie. – 2017. – č. 3.

  4. Neuroinfekce u dětí: trendy a vyhlídky / N.V. Skripčenko, M.V. Ivanova, A.A. Vilnits, E.Yu Skripchenko // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie. – 2016. – č. 4.