Instalace desek pro zlomeniny čelisti: metody a vlastnosti osteosyntézy

Osteosyntéza je chirurgická léčba zlomenina čelisti, která obnáší použití speciálních, nejčastěji kovových destiček k fixaci úlomků. Operace se provádí v případech, kdy je spojení kostních prvků s dlahou obtížné nebo nemožné, nebo je obtížné je fixovat ve správné poloze. V moderní praxi se používá několik metod čelistní osteosyntézy pomocí dlahy. Volba konkrétní techniky závisí na závažnosti poranění a jeho charakteru.

Dlahy pro zlomeninu čelisti

přihláška desky po zlomenině čelisti opodstatněné, když konzervativní léčebná metoda buď nedává požadovaný výsledek (správná repozice a kvalitní srůst kostních částí), nebo ji nelze zpočátku použít (komplexní poranění). O provedení operace rozhoduje lékař po vyšetření pacienta (vyšetření, pokud již byly použity jiné léčebné metody než operace).

Výhodou kostní osteosyntézy je to, že když jsou dlahy instalovány pro spojení fragmentů, je místo léze dobře zásobeno krví. To zajišťuje poměrně rychlou fúzi – během několika týdnů – při obnově samotné kosti (celistvosti) a její anatomicky správné struktury.

Typy čelistní osteosyntézy

Osteosyntéza kovová deska pro zlomeninu čelisti prováděny různými způsoby. Dělí se na typy podle 2 charakteristik – způsobu upevnění desek a technologie samotného provozu.

• Podle způsobu fixace dlahy pro zlomeninu čelisti je osteosyntéza:
  • fokální, když jsou deskové prvky instalovány tak, aby překročily lomovou mezeru a přiléhaly k ní;
  • extrafokální, kdy je dlaha fixována mimo štěrbinu zlomeniny čelisti nebo jí prochází nad sliznicí a kůží (bez dotyku poškozených tkání).
  • open se provádí disekcí měkkých tkání a „otevřením“ konců kostních fragmentů (separace periostu);
  • uzavřená osteosyntéza s destičkami pro zlomeninu čelisti je méně traumatický postup, při kterém se spojení fragmentů provádí bez disekce měkkých tkání a odlupování periostu.

  Uzavřená metoda poskytuje urychlené hojení, protože nezahrnuje komplikace, které jsou možné v důsledku zhoršené mikrocirkulace v měkkých tkáních. Ale nedostatek vizuální kontroly během uzavřené osteosyntézy čelisti ztěžuje správné spojení kostních prvků a obecně provádění manipulace. To vyžaduje vysoce kvalifikovaného odborníka.

  Otevřená metoda instalace dlahy pro zlomeniny čelistí (s kostní vizualizací) umožňuje co nejpřesněji porovnat fragmenty a také odstranit poškozené (vložené) měkké tkáně nebo malé fragmenty tvrdých. Hlavní obtíží operace je riziko tkáňové hypoxie, která je častou příčinou enchondrální osteogeneze.

  Ten zahrnuje přechod kalusu do stádia chrupavky, které není typické pro dolní čelist. Při enchondrální osteogenezi se zpomaluje tvorba typického (osifikovaného) kalusu dolní čelisti.

  Mezi moderní metody patří i ultrazvuk osteosyntéza s destičkami. Provádí se pomocí speciální moderní technologie a je méně traumatizující. Instalace dlahy na zlomeniny pomocí ultrazvukového zařízení snižuje pravděpodobnost komplikací.

  Indikace pro osteosyntézu čelisti s destičkami

  

  Hlavní indikace pro instalaci kovu dlahy pro osteosyntézu – prevence komplikací, kterým nelze účinně předejít aplikací tradiční dlahy. V případě osteosyntézy je důležitým úkolem chirurga porovnávat fragmenty a fixovat je ve správné poloze. Pokud bude úspěšná, fúze bude trvat 3–4 týdny.

  • zlomenina za řadou zubů;
  • zánět, který vyvolal zranění;
  • významný posun kostních prvků;
  • vysoká pohyblivost zubů v místě zlomeniny;
  • nesprávná poloha čelistí vůči sobě.

  Instalace

  Instalace desek pro zlomeninu čelisti Otevřená metoda se provádí ve 4 fázích:

  • pro vizualizaci a spojení fragmentů se provede řez měkkých tkání;
  • spojování kostních fragmentů pomocí desky;
  • fixace kostních prvků lepidlem, sponkami, rychle tvrdnoucími plasty používanými v moderní chirurgii;
  • šití.

  Hlavním problémem otevřené operace je trauma. Lékař pracuje s oblastí, ve které se nacházejí nervová zakončení a slinné žlázy, což vytváří riziko jejich poškození, a proto stanovuje vysoké požadavky na kvalifikaci odborníka.

  Bezpečnější a méně traumatizující metodou je ultrazvuková osteosyntéza čelisti. Snižuje nejen riziko komplikací při fixaci, ale také zkracuje dobu hojení zlomeniny.

  Pooperační zotavení

  

  Rehabilitace po instalaci titanová deska pro zlomeninu čelisti trvá od 6 měsíců. Konkrétní doba rekonvalescence závisí na tom, kolik času uplynulo od okamžiku poranění po ošetření, dále na věku pacienta, jeho stavu, závažnosti poranění a způsobu osteosyntézy.

  Pravidla během rehabilitace:

  • bezprostředně po manipulaci se aplikuje obvaz pro fixaci, musí se neustále nosit;
  • je důležité vyloučit jakékoli pohyby (mluvení, žvýkání, otevírání a zavírání úst);
  • rehabilitace léků zahrnuje absolvování kurzu antibiotik a obnovovacích prostředků, léky jsou vybírány individuálně a předepisovány lékařem;
  • pro zotavení je pacientovi předepsána dekongestantní a protizánětlivá fyzioterapie (od 2. dne – UHF, od 4. dne – magnetická terapie, po 2 týdnech můžete zahájit elektroforézu);
  • třídy v LVF (léčebná a regenerační tělesná výchova) začínají 3–5 týdnů po sejmutí fixačního obvazu, jejich cílem je obnovení normální řečové funkce, normalizace žvýkání a mimiky.

  Po celou dobu zotavení po instalaci lomové desky pacientovi je předepsána dieta (tekutá jídla, pyré, přísně při pokojové teplotě, odebrané slámou). Pevná strava se zavádí do stravy postupně po odstranění obvazu a obnovení žvýkacích funkcí.

  Aby se předešlo komplikacím, je důležité udržovat dobrou ústní hygienu. Zuby si můžete čistit až po sundání obvazu a obnovení pohyblivosti, takže v prvních týdnech hygiena spočívá ve vyplachování úst, které by se mělo provádět až 10krát denně (včetně po každém jídle).

  Webové stránky vydavatelství „Media Sfera“
  obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

  • (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
    Po-Pá od 10 do 18 hodin
  • Nakladatelství Media Sphere
    PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
  • [email protected]
  • vkontakte
  • Telegram
  • Nakladatelství
  • „Mediální sféra“

  Výsledky vyhledávání: 0

  Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího vzdělávání Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího vzdělávání „Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita jménem A. I. Evdokimova“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva, Rusko

  Katedra nemocniční chirurgické stomatologie a maxilofaciální chirurgie První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I. M. Sečenovovi

  

  Léčebné taktiky u pacientů se zlomeninami mandibuly v rámci zubního oblouku

  Více o autorech

  Přečteno: 4548 krát

  Stáhnout PDF
  Kontaktujte autora
  obsah

  Medveděv Yu.A., Miljukova D.Yu. Léčebné taktiky u pacientů se zlomeninami dolní čelisti v rámci zubního oblouku. Stomatologie 2012;91(6):48‑51.
  Medveděv JuA, Miljukova D.I. Léčebné taktiky u zlomenin dolní čelisti v oblasti nesoucí zuby. Zubní lékařství. 2012;91(6):48‑51. (In Russ.)

  

  

  

  Je prezentován algoritmus pro léčbu zlomenin dolní čelisti v rámci zubního oblouku. Jsou uvedeny indikace a kontraindikace pro extrakci zubu z linie zlomeniny a endodontické ošetření. Vyvinutá léčebná taktika pro zub v rovině zlomeniny prokázala nízkou míru komplikací.

  Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího vzdělávání Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího vzdělávání „Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita jménem A. I. Evdokimova“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva, Rusko

  Katedra nemocniční chirurgické stomatologie a maxilofaciální chirurgie První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I. M. Sečenovovi

  Doporučujeme články na toto téma:

  Podle J. Boolea dopadá v 32,8 % případů linie zlomeniny dolní čelisti na oblast těla a symfýzy. Navzdory bohatým zkušenostem s léčbou nestřelných zlomenin dolní čelisti v rámci zubního oblouku zůstává otázka osudu zubu v rovině zlomeniny otevřená [1]. Zub v linii zlomeniny je potenciálním zdrojem infekce, protože zajišťuje vstup obsahu ústní dutiny a produktů rozpadu zubní dřeně nekrotické v důsledku traumatu do roviny zlomeniny, což komplikuje regeneraci a přispívá ke vzniku komplikací [9, 11].

  Léčebné taktiky zlomenin dolní čelisti v rámci zubního oblouku prošly významnými změnami s vývojem a následným zdokonalováním antibiotik a metod fixace fragmentů. Před érou antibiotik byl zub nacházející se v rovině zlomeniny vždy předmětem extrakce. Mnoho klinických studií té doby upozornilo na její souvislost s komplikacemi vznikajícími během regeneračního procesu a bylo také konstatováno zvýšené riziko infekce linie zlomeniny. Již v roce 1931 R. Ivi [8] doporučil extrahovat zuby, jejichž kořeny přiléhaly k linii zlomeniny, pokud to nezpůsobilo následné posunutí fragmentů. Řada autorů [2, 10] se v takových situacích držela maximální radikality. Byla navržena profylaktická extrakce zubu z linie zlomeniny, ale podrobnější studie této problematiky ukázala, že takové opatření nesnižuje počet komplikací [6, 7]. Některé studie navíc uvádějí údaje o zvýšení počtu komplikací v důsledku extrakce zubu z linie zlomeniny [3]. Preventivní odstranění zubu z linie zlomeniny může způsobit další posunutí fragmentů a v důsledku toho zkomplikovat imobilizaci. Podle odpůrců radikální teorie nejsou zuby intaktní před poraněním v raných stádiích po poranění zdrojem infekce a lze je zachovat užíváním antibiotik během léčby [4, 5]. Včasné endodontické ošetření zubů navíc zabraňuje vniknutí produktů rozpadu nekrotické zubní dřeně do linie zlomeniny.

  Cílem této práce je zlepšit účinnost léčby zlomenin mandibuly v rámci zubního oblouku na základě klinického a fyziologického přístupu.

  materiály a metody

  Na klinice maxilofaciální chirurgie (MFS) Univerzitní klinické nemocnice (UCH) č. 2 První moskevské státní lékařské univerzity jménem I. M. Sečenova bylo po dobu 16 měsíců, od června 2010 do října 2011, sledováno 65 pacientů se zlomeninami dolní čelisti v zubním oblouku – 61 mužů a 4 ženy ve věku 18 až 55 let. Z 65 vyšetřených mělo 14 (21,5 %) izolovanou linii zlomeniny v oblasti těla dolní čelisti, 29 (44,6 %) mělo bilaterální zlomeniny v oblasti těla a kondylárního výběžku dolní čelisti, 20 (30,7 %) – v oblasti těla a v projekci třetího moláru a 1 (1,5 %) pacient měl zlomeninu podél střední čáry. Mezi další vyšetřovací metody patřila prostá a cílená rentgenografie a počítačová tomografie. U 53 (81,5 %) pacientů převládaly následující příznaky: necitlivost zubů v dolní čelisti v centrální a laterální části, snížená citlivost sliznice alveolárního výběžku, měkkých tkání dolního rtu a brady na straně poranění. Elektroodontodiagnostika (EOD) byla použita k zaznamenání poruch v systému třetí větve trojklanného nervu a k posouzení životaschopnosti všech zubů na postižené straně (byl stanoven práh dráždivosti zubní dřeně při stimulaci elektrickým proudem). EOD byla použita na všechny zuby dolní čelisti při přijetí před dlahováním, po odstranění dlah a 3 a 6 měsíců po poranění. Celkem bylo provedeno 65 vyšetření u 260 pacientů se zlomeninami dolní čelisti v rámci zubního oblouku.

  Výsledky a diskuse

  Imobilizace dolní čelisti při přijetí byla provedena u 60 (92,3 %) pacientů pomocí Tigerstedtových dlah a u 5 (7,7 %) pacientů pomocí minišroubů implantovaných do alveolárních výběžků horní a dolní čelisti.

  Při přijetí bylo 7 pacientům odstraněno 7 zubů sousedících s linií zlomeniny z důvodu patologických změn v oblasti parodontu a pohyblivosti III. stupně. Celkem bylo odstraněno XNUMX zubů. Stehy byly umístěny na sliznici v oblasti lůžka.

  Vzhledem k přetrvávající dislokaci fragmentů po imobilizaci podstoupilo 43 (66,1 %) pacientů chirurgický zákrok v objemu kovové osteosyntézy dolní čelisti. Fragmenty byly fixovány titanovými dlahami u 39 (90,7 %) pacientů a nikl-titanovými sponkami u 4 (9,3 %) pacientů.

  Na základě klinického obrazu posttraumatické neuropatie dolního alveolárního nervu a také v závislosti na datech EOD byli pacienti rozděleni do 2 skupin. První skupinu tvořilo 36 (55,3 %) pacientů bez klinických známek posttraumatické neuropatie v systému třetí větve trojklanného nervu. V této skupině byl zaznamenán pokles elektrické excitability na 199 μA pouze u zubů přímo sousedících s linií zlomeniny. Druhá skupina zahrnovala 29 (44,6 %) pacientů s klinickými příznaky posttraumatické neuropatie v systému třetí větve trojklanného nervu. U všech zubů na postižené straně byl zjištěn pokles elektrické excitability až úplná absence reakce na podráždění elektrickým proudem. V každé skupině byly identifikovány 2 podskupiny v závislosti na přítomnosti (A) nebo absenci (B) pozitivní dynamiky v datech EOD. Ve skupině IA (28 (43,0 %) pacientů) došlo k obnovení indikátorů EOD v zubech. (obr. 1), v blízkosti linie zlomeniny prokázaly přítomnost reparačních procesů v zubní dřeni a v důsledku toho i jejich životaschopnost. Ve skupině IB (8 (12,3 %) pacientů) nebyla pozorována žádná pozitivní dynamika dat EOD: u zubů v blízkosti linie zlomeniny byla pozorována nekróza dřeně, v důsledku čehož byly tyto zuby podrobeny endodontickému ošetření. (Obr. 2). Ve skupině IIA (18 pozorování – 27,6 %) byla u všech zubů na postižené straně zjištěna obnova prahu dráždivosti, což odráželo procesy regenerace nervové tkáně. (Obr. 3). V této skupině však u 3 pacientů zůstal práh dráždivosti v zubu přímo sousedícím s linií zlomeniny snížený s celkově pozitivní dynamikou na postižené straně, což svědčilo o nevratných změnách v zubní dřeni, v souvislosti s nimiž byla provedena endodontická léčba. Ve skupině IIB (11 (16,9 %) pacientů) nebyla zaznamenána žádná pozitivní dynamika v kombinaci se zachováním poruch citlivosti kůže v oblasti dolního rtu a koutku úst. (Obr. 4).

  Endodontické ošetření tedy podstoupilo 11 (16,9 %) pacientů z důvodu přetrvávajícího snížení prahu dráždivosti zubní dřeně během EOD u 11 zubů sousedících s linií zlomeniny.

  Všech 65 pacientů nemělo žádné komplikace ani v časném období po úrazu, ani v pozdním období po hospitalizaci.

  Klinické pozorování

  Pacient G., 50 let, se dostavil po úrazu se stížnostmi na bolest v oblasti dolní čelisti, která se zesilovala při otevírání úst, a malokluzi. Při přijetí byla pacientovi diagnostikována oboustranná zlomenina dolní čelisti v oblasti zubu 4.3 bez dislokace a v oblasti kondylárního výběžku vlevo s dislokací. (Obr. 5). Při přijetí nebyly zjištěny žádné známky posttraumatické neuropatie n. inferior alveolar. Během EOD reagoval zub 4.3 na proud 169 μA. Pacientovi byla provedena imobilizace dolní čelisti pomocí zubních dlah Tigerstedt s háčkovými smyčkami. Na kontrolních rentgenových snímcích zůstala po dlahování dislokace fragmentů v oblasti kondylárního výběžku vlevo. (obr. 6), V souvislosti s tím byla provedena operace: repozice a kovová osteosyntéza v oblasti kondylárního výběžku vlevo. Fixace fragmentů byla provedena jednou titanovou mini-dlahou ve tvaru L.

  

  Na kontrolním OPG po operaci (obr. 7) Titanová mini-dlaha byla uspokojivě fixována, dislokace fragmentů v oblasti kondylárního výběžku vlevo byla eliminována. Pooperační období bylo bez komplikací. Nebyly zaznamenány žádné zánětlivé jevy. Pooperační rána se zhojila primárním úmyslem, stehy byly odstraněny 6. den. 15. den byly odstraněny gumové trakce, 21. den – zubní dlahy Tigerstedt s háčkovými smyčkami.

  Při provedení EOD po odstranění dlah byl index dráždivosti zubní dřeně 4.3 70 μA.

  Na OPG 1 měsíc po operaci jsou lomové linie špatně viditelné. Byla zaznamenána obnova prahu dráždivosti zubní dřeně z 4.3 na 50 μA.

  

  Na OPTG 3 měsíce po kovové osteosyntéze (Obr. 8): téměř úplná obnova kostní tkáně v oblasti zlomenin a práh dráždivosti zubní dřeně na 14 μA.

  

  Na OPTG 6 měsíce po kovové osteosyntéze (obr. 9) Linie zlomeniny není vizualizována. Práh dráždivosti dřeně je obnoven (7 μA).

  U všech 65 pacientů nebyly pozorovány žádné zánětlivé komplikace ani v časném období po poranění, ani v pozdním období po hospitalizaci. Elektrofyziologické studie však odhalily léze v systému třetí větve trojklanného nervu při přijetí u 29 (44,6 %) ze 65 vyšetřených pacientů. Prokázali jsme korelaci mezi údaji EOD a klinickými příznaky posttraumatické neuropatie dolního alveolárního nervu. Použití této techniky v dynamice po poranění také prokázalo perzistující posttraumatickou neuropatii u 11 (16,9 %) pacientů 6 měsíců a více po poranění. Změny v systému třetí větve trojklanného nervu byly reverzibilní u 18 (27,6 %) pacientů, z čehož můžeme vyvodit závěr o mechanismu poranění nervu. Reverzibilní změny jsou do značné míry spojeny s traumatem jak pochvy, tak samotného axonu, způsobeným tupým nárazem, natažením, zánětem kolem nervu nebo lokální ischemií. Vzhledem k tomu, že axon není poškozen, dochází k zotavení během několika dnů nebo týdnů. Další příčinou reverzibilních změn je narušení kontinuity samotného axonu, spíše než jeho epinefrické pochvy. K tomu může dojít v důsledku tupého poranění, rozdrcení nervu nebo extrémního napětí; protože epinefrická pochva je zachována, rekonvalescence trvá 2 až 6 měsíců. Přetrvávající posttraumatická neuropatie dolního alveolárního nervu, přetrvávající déle než 6 měsíců po poranění, je spojena s úplnou rupturou cévno-nervového svazku.

  Při přijetí pacientů s mandibulárními zlomeninami v zubním oblouku byly zuby z linie zlomeniny nutně extrahovány z důvodu patologických změn v parodontální oblasti a mobility III. stupně. Zuby v linii zlomeniny byly zachovány při pozitivní dynamice EOD, což svědčí o obnovení prahu dráždivosti zubní dřeně. V případech, kdy však pozitivní dynamika nebyla pozorována a reakce zubu na elektrickou stimulaci zůstala snížená, byl zub v linii zlomeniny podroben endodontickému ošetření, které dle našich klinických údajů vyžadovalo 11 (16,9 %) pacientů.

  Individuální přístup k problému zubu v rovině zlomeniny u pacientů se zlomeninami mandibuly v rámci zubního oblouku a včasná endodontická léčba dle indikací tedy dává dobrý klinický výsledek a snižuje počet komplikací. Použití EOD v dynamice usnadňuje posouzení životaschopnosti zubu v rovině zlomeniny.