Dá se mastocytóza vyléčit?

Mastocytóza je primární abnormální akumulace žírných buněk (žírných buněk) v jakémkoli orgánu, nejčastěji však v kůži.

Mastocytóza je takzvané klonální onemocnění. Klonální onemocnění začíná jednou nebo více změnami v DNA jedné kmenové buňky v kostní dřeni.

DNA (deoxyribonukleová kyselina) je jakýsi plán života, složitý kód, který obsahuje údaje o dědičné informaci. Tato komplexní makromolekula je schopna uchovávat a přenášet dědičnou genetickou informaci z generace na generaci. Změny v DNA nezralé (hematopoetické) kmenové buňky způsobují její neustálé dělení, což má za následek další a další patologické kmenové buňky, které dozrávají a mění se na jeden nebo více typů elementů krevních buněk.

Stav pacientů se zpravidla zhoršuje tím, že se patologické buněčné krevní elementy hromadí v kostní dřeni, periferní krvi a různých tkáních.

Ve většině případů zůstává příčina mastocytózy neznámá. Poruchy genů a následný rozvoj onemocnění mohou být způsobeny jak faktory prostředí, tak chybou, ke které dochází při dělení buněk. Mohou se vyskytovat po celý život pacienta. Takové mutace se nazývají získané nebo somatické.

Případy mastocytózy byly hlášeny u několika členů stejné rodiny. Obecně platí, že mastocytóza není dědičné onemocnění.

Klinické projevy mastocytózy

Často se příznaky mastocytózy objevují dlouho předtím, než navštívíte lékaře a stanovíte diagnózu. Projevy jsou nespecifické a lze je pozorovat u jiných onemocnění a stavů. Příznaky mastocytózy jsou zprostředkovány působením mediátorů po degranulaci žírných buněk a přímo proliferací žírných buněk v orgánu.

Klinický obraz je určen typem onemocnění. Existují dvě formy mastocytózy – kožní a systémová.

Kožní forma se dělí na generalizovanou kožní (urticaria pigmentosa, perzistující makulární teleangiektázie, difuzní mastocytóza) a mastocytom (nádor, obvykle solitární).

Kožní mastocytóza je charakterizována následujícími příznaky: tvorba skvrn, uzlů, papulí na kůži; barva vyrážky může být růžová, červená, žlutá, hnědá; svědění v místě vyrážky.

Zvláštní zbarvení prvků kožní mastocytózy je způsobeno zvýšením počtu buněk v kůži, které produkují pigment (melanocyty) a ukládáním značného množství pigmentu, což lze zjevně vysvětlit složitými mezibuněčnými vztahy. mezi melanocyty a žírnými buňkami.

Charakteristickým subjektivním příznakem je svědění kůže. U většiny pacientů se zarudnutí a zánět kůže zjistí již při mírném mechanickém podráždění. Trauma postižené oblasti kůže má za následek zarudnutí, aktivní tvorbu puchýřů, ještě výraznější svědění a následné samovymizení. Tento stav je definován jako fenomén Daria-Unna.

Je třeba poznamenat, že kožní projevy nejsou vždy pozorovány u systémové formy mastocytózy.

Příznaky systémové mastocytózy závisí na lokalizaci patologického procesu.

Pokud je tedy trávicí trakt poškozen, mohou se objevit následující klinické projevy: nevolnost, zvracení; bolest žaludku; průjem až 10krát denně; ztráta chuti k jídlu; hubnutí; říhání s nepříjemným zápachem; bledá kůže; slabost, snížená výkonnost.

Při systémové mastocytóze může dojít k osteoporóze (měknutí tkáně) – bolesti kostí, zlomeniny bez poranění.

Pokud jsou játra poškozena, jejich velikost se může zvýšit; pocit nepohodlí a těžkosti v pravém hypochondriu; zežloutnutí kůže; porušení aktu defekace, změna barvy a konzistence stolice; žaludek se může zvětšit; v ústech je hořkost, nepříjemné říhání; Na povrchu jazyka se mohou tvořit trhliny a jazyk samotný může být potažen bílým povlakem.

Při poškození sleziny se orgán zvětšuje, v levém hypochondriu se objevuje pocit těžkosti a nepohodlí; pocit plnosti v žaludku i při minimálním množství zkonzumovaného jídla; bolest, která je lokalizována vlevo, může vyzařovat do zad a paže.

Také systémová forma mastocytózy může ovlivnit centrální nervový systém, který bude charakterizován následujícími příznaky: časté bolesti hlavy bez zjevného důvodu; závrať; porušení motorických a řečových funkcí; narušení spánkového cyklu; podrážděnost, náhlé změny nálady; zhoršení paměti; kožní vyrážky.

Pacienti s mastocytózou nemusí mít vyšší pravděpodobnost alergií než běžná populace.

Vzhledem k tomu, že žírné buňky produkují heparin, může to vést ke krvácení z nosu, hematemeze, meleně a ekchymóze.

Příznaky intoxikace jsou charakteristické: zvýšená tělesná teplota; silná únava, slabost, celková slabost, malátnost, ztráta hmotnosti bez zjevné příčiny.

Mnoho pacientů pod řádným lékařským dohledem, léčbou a pečlivým dodržováním všech doporučení nemá žádné klinické projevy, nebo mohou být dlouhodobě minimální.

Extrémně agresivní formou systémové mastocytózy je leukémie z mastocytů. Jedná se o velmi vzácnou formu akutní myeloidní leukémie, která se obvykle jeví jako samostatné onemocnění, ale může se objevit jako maligní transformace systémové mastocytózy. Diagnóza akutní mastocytární leukémie podle kritérií Světové zdravotnické organizace vyžaduje přítomnost alespoň 20 % maligních mastocytů v kostní dřeni a alespoň 10 % z celkového počtu bílých krvinek v krvi.

Pokud zhoubné žírné buňky tvoří méně než 10 % všech jaderných, tedy bílých krvinek, pak se tato forma nazývá aleukemická nebo subleukemická akutní leukémie ze žírných buněk.

Akutní mastocytární leukémie je extrémně agresivní forma akutní myeloidní leukémie a má velmi špatnou prognózu. V naprosté většině případů se multiorgánové selhání, včetně selhání kostní dřeně, rozvine během několika týdnů nebo měsíců od diagnózy.

Anafylaxe je život ohrožující stav. Dosud neexistuje obecně přijímaná definice anafylaxe, specifická kritéria pro její diagnostiku ani přesná klasifikace.

Anafylaxe je syndrom nebo skupina systémových příznaků: pacient má dušnost, bronchospasmus, pokles krevního tlaku, zrychlený tep, dále závratě, ztrátu vědomí, gastrointestinální příznaky a zvýšenou tělesnou teplotu.

Generalizovaná kopřivka nebo otok se vyskytuje při anafylaxi přibližně v 92 % případů a může se vyskytovat buď samostatně jako jediný symptom, nebo doprovázet těžkou anafylaxi.

Mastocytóza se často kombinuje s jinými hematologickými onemocněními nemateriální povahy. V tomto ohledu může klinický obraz obsahovat příznaky zprostředkované jiným onemocněním.

Každý případ je jedinečný a všichni pacienti by měli podstoupit vyšetření nařízená hematologem, lékařem, který se specializuje na léčbu krevních poruch. Pouze lékař může určit příčinu určitých klinických projevů pomocí vhodných diagnostických opatření.

Zpočátku je pacient vyšetřen. Během úvodního vyšetření by měl pacient sdělit následující:

• jak dávno se začaly objevovat první známky;
• jaké příznaky jsou přítomny;
• osobní a rodinná anamnéza;
• přítomnost chronických onemocnění gastrointestinálního traktu, centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému;
• zda pacient v současné době užívá nějaké léky bez lékařského předpisu.

Tření nebo trauma postižené kůže způsobuje puchýře a zarudnutí kůže (znak Unna-Darye). Pozitivní symptom je detekován u více než 90 % pacientů.

Ve všech případech je k potvrzení diagnózy indikována biopsie kožních elementů s následným histologickým a imunohistochemickým vyšetřením.

Pro potvrzení diagnózy se vyšetřuje hladina uvolněných mediátorů, tryptázy.

Povinnou součástí diagnostiky je trepanobiopsie hřebene kyčelního s následným vyšetřením materiálu odborným patologem.

Všichni pacienti podstupují molekulárně genetickou studii – screening na mutaci c-KIT D816V. Vyšetřuje se punkce kostní dřeně, krev nebo jiné extrakutánní léze. Může být nutné otestovat další mutace (například FIP1L1-PDGFRA se testuje na zvýšený počet eozinofilů v kostní dřeni nebo krvi).

Kompletní nátěr periferní krve a panel biochemie krve se provádějí rutinně a opakují se, aby se vyloučila související hematologická onemocnění a systémové zapojení do mastocytózy. Anémie, leukopenie, leukocytóza nebo trombocytopenie mohou naznačovat poškození kostní dřeně.

Invazivní diagnostické postupy se provádějí u pacientů se specifickými příznaky naznačujícími systémovou mastocytózu. Bolest břicha může vyžadovat ultrazvuk břicha, kontrastní studie a/nebo endoskopii. Při podezření na kostní postižení může být nutné kostní CT vyšetření.

Přes dostupná diagnostická kritéria je stanovení diagnózy mastocytózy spojeno s určitými obtížemi. Jedním z důvodů je kombinace mastocytózy s jinými hematologickými onemocněními. V tomto ohledu jsou nutné další diagnostické postupy, jejichž potřebu určuje lékař.

Lékař může určit taktiku léčby až po obdržení výsledků všech nezbytných diagnostických postupů. Je důležité, aby pacienti prodiskutovali všechny dostupné způsoby léčby se svými poskytovateli zdravotní péče, včetně těch, které se používají v klinických studiích. Samoléčba může vést k rozvoji závažných komplikací.

Léčba je indikována pouze v případě, že jsou přítomny příznaky a je zaměřena na jejich zmírnění. Doporučuje se multidisciplinární přístup k léčbě. V týmu lékařů by měl být podle klinických projevů dermatolog, hematolog a specializovaní specialisté. Někteří pacienti potřebují pouze pozorování a symptomatickou léčbu, ale někteří pacienti potřebují chemoterapii a alogenní transplantaci kostní dřeně.

Kožní projevy (zarudnutí, svědění, kopřivka) se realizují především prostřednictvím speciálního typu receptorů (H1 receptory). Klinické kožní projevy lze kontrolovat antihistaminiky. Antagonisté H1 mohou také zmírnit gastrointestinální křeče. Pokud nejsou žádné projevy mastocytózy, pak užívejte antihistaminika před kontaktem s faktorem, který může způsobit degranulaci žírných buněk. Mnoho antialergických léků má hypnotický účinek a netrvá dlouho, proto je lepší používat léky, které nezpůsobují ospalost.

Antagonisté H2 receptoru potlačují nadměrnou sekreci kyseliny v žaludku, což je důležitý faktor při vzniku gastritidy a peptických vředů. H2 antihistaminika jsou často neúčinná při kontrole průjmu. V tomto případě jsou účinná anticholinergika neboli kromony. Cromony předepsané perorálně zmírňují kožní příznaky, symptomy z centrálního nervového systému a snižují bolest břicha. Hlavním lékem je Cromolyn sodný, ale častěji se používá jiný lék stejné skupiny – Ketotifen.

Tyto léky jsou bezpečné a vhodné pro dlouhodobé, včetně dlouhodobého užívání.

Systémové kortikosteroidy mohou pomoci při závažných kožních vyrážkách, střevní malabsorpci nebo ascitu.

Fotochemoterapie (ultrafialové ozáření spektra A v kombinaci s fotosenzibilizátorem, PUVA terapie) vede ke zmírnění svědění a vymizení vyrážek, ale po ukončení terapie se symptomy obnoví.

Ke zmírnění svědění se používají inhibitory leukotrienových receptorů, ale o účinnosti takové terapie je málo údajů.

U pacientů se systémovou mastocytózou vede prodloužené uvolňování mediátorů do krve k osteoporóze – měknutí kostí, což může následně vést k náhodným zlomeninám. Aby se tomu zabránilo, doporučuje se neustále užívat Cromolyn sodný. V těžkých případech (při agresivní mastocytóze a prokázaném poškození kosti – zlomeniny, změny na RTG snímku) se používají léky ze skupiny bisfosfonátů. Pacienti s mastocytózou někdy pociťují bolest kostí. Pokud vyšetření neodhalí známky destrukce kosti (agresivní mastocytóza), pak je předepsáno dlouhodobé užívání léků proti bolesti.

Léčba chemoterapeutiky je nezbytná u pacientů s agresivními formami systémové mastocytózy, mastocytární leukémie a sarkomu mastocytů. Chemoterapie nedokáže pacienta zcela vyléčit a na druhou stranu cytostatika často vedou k závažným komplikacím.

Midostaurin dává pozitivní výsledek u 60 % pacientů, zatímco degranulační reakce jsou méně časté. Lék byl registrován v Rusku pro léčbu agresivní mastocytózy, mastocytózy s jiným hematologickým onemocněním a leukémie z mastocytů v roce 2020.

Imatinib mesylát, inhibitor tyrsinkinázového receptoru, lze použít k agresivní systémové mastocytóze. Lék je celkem bezpečný, ale citlivých na něj je pouze asi 10 % pacientů s agresivní mastocytózou, kteří nemají mutaci c-KIT D816V.

Ostatní léky této skupiny (Dasatinib, Nilotinib, Mazitinib) vykazují spíše slabé účinky a v každodenní praxi se nepoužívají.

Interferon alfa se používá k léčbě agresivních forem mastocytózy a může kontrolovat symptomy zprostředkované onemocněním. Interferon alfa se také používá k léčbě osteoporózy způsobené mastocytózou. Interferon musí být podáván subkutánně. Lék je účinný u 55 % pacientů, ale někdy trvá několik měsíců, než se účinek dostaví. Nejčastěji ve dnech podávání vyvolává interferon příznaky podobné chřipce – bolesti kloubů, bolesti kostí, které rychle mizí.

Kladribin je poměrně silný lék a používá se, když je potřeba rychle odstranit maximální počet nádorových buněk. Riziko komplikací u kladribinu je výrazně vyšší než u jiných léků. Jeho účinnost je také asi 55%, ale působí mnohem rychleji.

Pokud je mastocytóza diagnostikována ve spojení s jinými hematologickými onemocněními, pacienti by měli dostat léčbu na agresivnější onemocnění.

Léčba leukémie ze žírných buněk se provádí podle programů pro léčbu akutní myeloidní leukémie, ale účinné metody terapie dosud nebyly nalezeny.

„Hydroxykarbamid“ je chemoterapeutický lék pro perorální podávání. Lék je dobře snášen a má nízké riziko nežádoucích účinků. Míra odpovědi na léčbu hydroxykarbamidem je však nízká.

Transplantace krevních kmenových buněk se používá mnohem méně často u pacientů s agresivní systémovou mastocytózou nebo mastocytární leukémií.

Mastocytóza – systémové onemocnění způsobené množením žírných buněk a jejich infiltrací do kůže (kutánní forma) a vnitřních orgánů (systémová mastocytóza). Existuje pět různých kožních projevů mastocytózy: hyperpigmentace, malé a velké noduly, erytrodermické léze a teleangiektázie. S jakoukoli formou kožních prvků se odhalí diagnostický znak charakteristický pro mastocytózu – fenomén Daria-Unna. Léčba je převážně konzervativní a provádí se inhibitory serotoninu, H2 blokátory histaminu, cyproheptadin hydrochloridem a cytostatiky.

ICD-10

Q82.2 Mastocytóza

• Klasifikace mastocytózy
• Příznaky mastotocidy
• Diagnóza mastotocidy
• Léčba mastotocidy
• Ceny za ošetření

Přehled

Vzhledem k tomu, že mastocytóza je spojena s proliferací žírných buněk, získala druhé jméno – mastocytární leukémie. Nemoc je poměrně vzácná, její příčiny jsou stále neznámé. Podle statistických studií se asi 75 % případů mastocytózy vyskytuje u dětí do dvou let. Navíc každý druhý takový případ onemocnění se během puberty vyřeší samostatně.

Klasifikace mastocytózy

V současné době dermatologie rozlišuje 4 klinické formy mastocytózy:

Kožní mastocytóza v dětství se často rozvíjí v prvních letech života dítěte. Jeho charakteristickým rysem je úplná absence poškození vnitřních orgánů. Zpravidla v období puberty kožní projevy mizí a nemoc odezní. Pouze v ojedinělých případech se mastocytóza kojeneckého věku dále vyvine do systémové formy.

Kožní mastocytóza dospělých a dospívajících je charakterizována infiltrací mastocytů nejen kůže, ale i vnitřních orgánů: jater, srdce, sleziny, sliznice trávicího traktu, ledvin. Na rozdíl od systémové formy onemocnění však změny, ke kterým dochází ve vnitřních orgánech, u této formy mastocytózy neprogredují. V některých případech se kožní mastocytóza může stát systémovou.

Systémová mastocytóza se vyvíjí hlavně u dospělých. Představuje progresivní poškození vnitřních orgánů s kožními změnami nebo bez nich. Systémová mastocytóza se vyskytuje v 10 % případů kožní mastocytózy. Obvykle se však vyvine po kožních projevech.

Maligní mastocytóza je způsobena maligní degenerací žírných buněk, odtud název mastocytární leukémie. Změněné žírné buňky pronikají do vnitřních orgánů a tkání, což způsobuje rychlý fatální konec onemocnění. Kožní projevy u této formy onemocnění většinou chybí.

Příznaky mastotocidy

Přibližně 50 % pacientů s mastocytózou si stěžuje pouze na změny na kůži. Při mastocytóze s poškozením vnitřních orgánů si pacienti také stěžují na periodické poklesy krevního tlaku, záchvaty paroxysmální tachykardie, zvýšenou tělesnou teplotu a záchvatovité zarudnutí kůže doprovázené svěděním.

Infiltráty žírných buněk charakteristické pro onemocnění se mohou hromadit v různých vrstvách kůže, což způsobuje různé kožní projevy. V tomto ohledu se rozlišuje pět klinických variant kožních změn u mastocytózy.

Makulopapulární varianta Mastocytóza je charakterizována výskytem mnohočetných hyperpigmentovaných skvrn nebo papulí malého průměru na kůži. V tomto případě mají jednotlivé léze na kůži jasné obrysy. Fenomén Daria-Unna je výrazný – mechanickým působením (například třením) na skvrny přecházejí v malé puchýřky, podobné kožním změnám při kopřivce. Kvůli tomuto znaku je tato varianta mastocytózy některými autory nazývána urticaria pigmentosa.

Nodální varianta Mastocytóza se projevuje výskytem mnohočetných zhutnění nebo hemisférických uzlů až do průměru 1 cm na kůži. Barva uzlů může být růžová, žlutá nebo červená. Uzlíky se mohou slévat do plaků, jejichž povrch může být hladký nebo podobný pomerančové slupce. Velké plaky mají obvykle hrbolatý povrch. V nodulární variantě, zejména u dospělých, je fenomén Daria-Unna vyjádřen slabě.

Samostatná varianta Mastocytóza se projevuje tvorbou mastocytomu – uzliny o velikosti 2-5 cm s gumovou konzistencí, vrásčitým nebo hladkým povrchem. Nejčastěji je jeden uzel, ale existují klinické formy s tvorbou 3-4 uzlů. V některých případech jsou mastocytomy kombinovány s makulopapulárními vyrážkami. Solitární varianta se vyvíjí výhradně s kožní mastocytózou v dětství. Jeho charakteristickou lokalizací je kůže předloktí, trupu a krku. Při traumatizaci povrchu mastocytomu se na něm objevují vezikuly nebo pustuly (pozitivní fenomén Daria-Unna) a dítě si může stěžovat na mravenčení v tomto místě. Opačný vývoj solitárních elementů nastává náhle, mastocytomy klesají a vyhlazují se s povrchem kůže.

Erytrodermická varianta Mastocytóza je diagnostikována v případech, kdy se na kůži tvoří jasně ohraničené žlutohnědé léze s nerovnými okraji a hustou konzistencí. Charakteristické je silné svědění. Postupem času se na povrchu erytrodermických lézí tvoří praskliny, škrábance a ulcerace. Nejčastější lokalizací jsou záhyby mezi hýžděmi a podpaží. Symptom Daria-Unna je ostře pozitivní. I mírné trauma léze vede k tvorbě puchýřů a zvýšenému svědění. Když se objeví velké množství puchýřů, hovoří o klinickém obrazu bulózní mastocytózy. Erytrodermická varianta onemocnění se zřídka stává systémovou, ale progrese ulcerace jejích prvků může vést k rozvoji erytrodermie.

Teleangiektatická varianta Mastocytóza je charakterizována oblastmi červenohnědých kožních lézí vytvořených z telangiektázií lokalizovaných na hyperpigmentovaném pozadí. Nejtypičtějšími lézemi jsou kůže končetin a hrudníku. Teleangiektatická varianta je pozorována hlavně u dospělých a převážně u žen.

Diagnóza mastotocidy

Charakteristické příznaky a definice fenoménu Daria-Unna často umožňují dermatologovi podezření na mastocytózu. K potvrzení diagnózy je nutná biopsie kožních elementů. Histologické vyšetření odhalí infiltráty, což jsou nahromadění žírných buněk. U makulopapulárních a teleangiektatických variant žírné buňky infiltrují horní vrstvy dermis. Při nodulární mastocytóze tvoří žírné buňky husté infiltráty, které zahrnují téměř všechny vrstvy dermis. U solitárních uzlin nebo mastocytů se infiltrát šíří nejen do celé dermis, ale i do podkoží. Erytrodermická varianta je charakterizována tvorbou stuhovitých infiltrátů žírných buněk v horní vrstvě dermis.

Klinický krevní test odhaluje zvýšení počtu bazofilů a neutrofilů s prudkým posunem ve vzorci leukocytů doleva. Při podezření na mastocytózu se stanovuje i histamin v moči. Obsah histaminu v moči se však zvyšuje nejen při mastocytóze, ale také při alergických či zánětlivých onemocněních.

Systémová mastocytóza se diagnostikuje stanovením kyseliny 1-methyl-4-imidazooctové, metabolitu histaminu, jehož obsah se v případě systémové mastocytózy prudce zvyšuje a u kožní mastocytózy zůstává v mezích normy. Když jsou vnitřní orgány postiženy mastocytózou, ultrazvuk břišních orgánů odhalí zvětšená játra a slezinu. Přibližně u 25–30 % pacientů s mastocytózou odhalí rentgenové vyšetření a CT kostí poruchy kostní tkáně: osteosklerózu nebo osteoporózu.

Je nutné odlišit mastocytózu od pih, pigmentových névů a xantomů. Nodulární forma se odlišuje od dermatofibromu a mastocytóza kojeneckého věku se odlišuje od pemfigu novorozenců, vrozená Rothmund-Thomsonova poikiloderma. Kromě toho je nutné odlišit mastocytózu od jiných onemocnění charakterizovaných zvýšením počtu žírných buněk ve vzorcích pro histologické vyšetření. Mezi taková onemocnění patří lymfom, hemangiom, lymfogranulomatóza, dermatofibrom atd.

Léčba mastotocidy

V léčbě mastocytózy se používá cyproheptadin hydrochlorid, inhibitory serotoninu, antialergické léky (lemastin, cetirizin, fexofenadin), protizánětlivé léky (diclofenac, ibuprofen) a PUVA terapie. U systémové mastocytózy jsou předepsány cytostatika pro bulózní projevy, kortikosteroidy; Jednotlivé mastocytomy lze odstranit chirurgicky.

Bohužel i přes moderní pokroky v medicíně a farmakologii nejsou stávající metody léčby mastocytózy často dostatečně účinné.